Приложение N 1. Заявление для получения государственной услуги

ГАРАНТ:

Нумерационный заголовок приводится в соответствии с источником

Приложение N 1
к проекту административного регламента
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты гражданам финансовой
помощи в связи с утратой имущества первой
необходимости в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера"

                                              Директору департамента

                                          по предупреждению и ликвидации

                                               чрезвычайных ситуаций

                                                Ростовской области

                                Заявление

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

   (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,   данные

документа, удостоверяющего личность  (серия,  номер,  дата,  кем  выдан),

                      адрес места жительства, СНИЛС)

выплату финансовой  помощи   в   связи   с   утратой   имущества   первой

необходимости в результате: _____________________________________________

                          (причина утраты имущества первой необходимости)

________________________________________________________________________,

                (дата утраты имущества первой необходимости)

________________________________________________________________________.

  (указывается способ выплаты: через кредитные организации  или  через

                        организации почтовой связи)

     Контактные данные Заявителя:

     Телефон: _______________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ___________________________________

     Расчетный счет: _________________________________

     Наименование банка: _____________________________

     БИК _____________________________________________

     ИНН _____________________________________________

     КПП _____________________________________________

     Номер банковской карты __________________________

     "__" ______________ г. ______________ ______________________________

              (дата)           (подпись)         (фамилия, инициалы)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

     "__" ______________ г. ______________ ______________________________

              (дата)            (подпись)        (фамилия, инициалы)