Приложение N 1. Заявление для получения государственной услуги

ГАРАНТ:

Нумерационный заголовок приводится в соответствии с источником

Приложение N 1
к проекту административного регламента
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты единовременной
материальной помощи гражданам, пострадавшим в
результате чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера"

                                             Директору департамента по

                                            предупреждению и ликвидации

                                         чрезвычайных ситуаций Ростовской

                                                      области

                                Заявление

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

  (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,   данные

документа, удостоверяющего личность  (серия,  номер,  дата,  кем  выдан),

                        адрес места жительства, СНИЛС)

выплату   единовременной   материальной   помощи  в  связи  с  нарушением

условий   жизнедеятельности   в   результате    чрезвычайной    ситуации:

_________________________________________________________________________

  (причина  нарушения  условий  жизнедеятельности)   (дата   нарушения

                            условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________.

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации  или  через

                          организации почтовой связи)

     Контактные данные Заявителя:

     Телефон: _______________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ___________________________________

     Расчетный счет: _________________________________

     Наименование банка: _____________________________

     БИК _____________________________________________

     ИНН _____________________________________________

     КПП _____________________________________________

     Номер банковской карты __________________________

     "__" ______________ г. ______________ ______________________________

              (дата)           (подпись)          (фамилия, инициалы)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

     "__" ______________ г. ______________ ______________________________

              (дата)           (подпись)          (фамилия, инициалы)