Приложение N 12. Акт об утрате документа

Приложение N 12
к Инструкции
по делопроизводству
в администрации города Тамбова
Тамбовской области

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                 Заместитель руководителя

                                              органа администрации города

                                               _____________ И.О. Фамилия

                                               личная подпись

                                  АКТ

00.00.0000                     г.Тамбов                        N ________

Об утрате документа

Основание:      (факт, событие, послужившие основой для составления акта)

Составлен:

Фамилия, инициалы - заместитель  руководителя органа,  курирующий вопросы

                    делопроизводства

Фамилия, инициалы - начальник   общего   отдела   органа    администрации

Фамилия, инициалы - начальник  отдела  органа  администрации,  в  котором

                    установлен факт утраты

     (*) Присутствовали: (могут  быть  указаны исполнитель документа  или

другое лицо, причастное к утрате документа).

     Проверкой,   проведенной  комиссионно  с  18.12.2008  по  22.12.2008

установлено  (далее по тексту изложение факта (события, действия), анализ

причин, выводы и предложения).

     Составлен в 2-х экземплярах:

     1-й  экземпляр  направлен  заместителю  главы  администрации  города

Тамбова.

     2-й экземпляр - в дело N 00-00 за 2008 г.

подпись                                   И.О. Фамилия

подпись                                   И.О. Фамилия

подпись                                   И.О. Фамилия

-----------------------------

^*_{Лица, в присутствии которых составлен акт, не подписывают его.}

-----------------------------