Приложение 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей, подлежащих возврату

Приложение 2
к Порядку расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе
организациям), осуществившим
их перечисление в бюджет
муниципального образования
Светлинский район
на реализацию инициативного проекта

Форма

В администрацию муниципального
образования Светлинский район от
_______________________________________
_______________________________________
(Ф.И.О. (либо наименование) инициатора
проекта, Ф.И.О. представителя
инициатора проекта (при наличии),
документ, удостоверяющий личность
инициатора проекта либо документ,
подтверждающий полномочия представителя
инициатора проекта, почтовый адрес
инициатора проекта (для юридических лиц
- и юридический адрес)

Заявление

На основании уведомления администрации муниципального образования Светлинский район от _________________ г. N _______ о возврате инициативных платежей, подлежащих возврату, прошу вернуть сумму инициативных платежей в размере ___________________ рублей, подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта

_____________________________________________________________________

(наименование инициативного проекта)

в связи с ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: ____________________________________________________

Банк: ________________________________________________________________

БИК: ________________________________________________________________

К/счет: ______________________________________________________________

Инициатор проекта (представитель инициатора)
	(подпись)		(расшифровка подписи)
"____" ____________ 20___ г.

Заявление принято "____" ______________ 20__ г.

Должностное лицо, ответственное за прием заявления
	(подпись)