Приложение. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия как члену семьи

Приложение
к Порядку и условиям назначения выплаты
единовременного пособия членам
семей граждан, погибших (умерших)
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

	В
	(наименование уполномоченного органа исполнительной
	власти Липецкой области)
	от
	(Ф.И.О. полностью)
	(серия, номер, когда и кем выдан документ, удостоверяющий личность)
	СНИЛС
	(адрес места жительства на территории Липецкой области)
	(контактный телефон)

Заявление

Прошу назначить мне ___________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

выплату единовременного пособия как члену семьи ___________________________

(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении)

___________________________________________________________________________

(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись) (при наличии)

погибшего (умершего) ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации.

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия члену(ам) семьи ___________________________

(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении)

погибшего (умершего) ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации моим несовершеннолетним детям:

1. ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

2. ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

иными лицами, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

2. ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

___________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи (индекс отделения почтовой связи)

Прошу перечислить денежные средства:

Лицевой счет N:
Расчетный счет N:
Наименование банка:
БИК
ИНН
КПП
Номер банковской карты

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

	в письменной форме по адресу:
	в форме электронного документа по адресу электронной почты:
	по номеру контактного телефона:

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др., посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных лица (лиц), в отношении которого (которых) я являюсь представителем (законным представителем), то есть на совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения и многофункциональному центру указанных в представленном мною сведениях в заявлении и документах, необходимых для назначения и выплаты единовременного пособия как члену семьи погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока назначения и выплаты единовременного пособия как члену семьи погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

(дата)	(подпись)	(фамилия, инициалы)