Приложение. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

Приложение
к Порядку и условиям назначения
выплаты единовременного пособия
гражданам, получившим в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера вред здоровью

	В
	(наименование уполномоченного органа исполнительной
	власти Липецкой области)
	от
	(Ф.И.О. полностью)
	(серия, номер, когда и кем выдан документ, удостоверяющий личность)
	СНИЛС
	(адрес места жительства на территории Липецкой области)
	(контактный телефон)

Заявление

Прошу назначить мне ___________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации, _________________________________________

__________________________________________________________________________.

(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации моими несовершеннолетними детьми:

1. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

2. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

иными лицами, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

2. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

___________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи (индекс отделения почтовой связи)

Прошу перечислить денежные средства:

Лицевой счет N:
Расчетный счет N:
Наименование банка:
БИК