Приложение. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение
к Порядку оказания единовременной
материальной помощи семье военнослужащего,
погибшего (умершего) в ходе специальной военной
операции на территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики и Украины, захораниваемого
на территории Дальнегорского городского округа на мероприятия,
связанные с захоронением, за счет средств резервного фонда
администрации Дальнегорского городского округа

                                   Главе Дальнегорского городского округа

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   (если изменяли фамилию, то укажите их)

                                   ______________________________________

                                   зарегистрированного (ой) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Наименование и реквизиты документа,

                                   удостоверяющего личность, когда выдан:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Контактный телефон ___________________

                                   СНИЛС

                                   ______________________________________

                                   ИНН __________________________________

                                   N счета Банка (реквизиты)

                                   ______________________________________

                                   БИК __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             об оказании единовременной материальной помощи

     Прошу  оказать  мне единовременную материальную помощь в размере 150

000,00  руб.  на  мероприятия,  связанные  с  захоронением  на территории

Дальнегорского городского округа военнослужащего

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

погибшего (умершего) в ходе специальной военной  операции  на территориях

Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины.

     Опись документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Подтверждаю,    что    с    Порядком  предоставления  единовременной

материальной помощи ознакомлен (а).

     Даю  свое  согласие  администрации Дальнегорского городского округа,

расположенной  по  адресу: Приморский край, проспект 50 лети Октября 125,

на  передачу  (предоставление, распространение) моих персональных данных:

фамилия,  имя,  отчество,  дата  и  место  рождения,  место  жительства и

регистрация,    реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность  (номер

основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного  документа  и  выдавшем  его  органе), номера лицевых счетов в

банке;  пол; номер телефона; социальный статус - с использованием средств

автоматизации,  а  также  без  использования  таких  средств на основании

межведомственных  запросов  в  Многофункциональный  центр  предоставления

государственных  и  муниципальных  услуг  либо  в  орган, предоставляющий

государственную  услугу,  орган,  предоставляющий  муниципальную  услугу,

либо    подведомственную  государственному  органу  или  органу  местного

самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении государственных

и  муниципальных  услуг,  с  целью  получения  мною  разовой материальной

помощи.

     Настоящее  согласие  действует с даты его подписания в течение всего

срока  предоставления  разовой  материальной помощи и может быть отозвано

путем    направления    письменного    заявления  в  адрес  администрации

Дальнегорского городского округа.

     Единовременную  материальную помощь прошу перечислить по реквизитам,

указанным в приложении к настоящему заявлению.

____________   ________________   _______________________________________

    Дата            Подпись                    ФИО заявителя

                                          Тел. __________________________

_________________________________________________________________________

Документы для назначения в количестве "___" штук принял "__" ____________

20__ г.

_________________   ___________________________

    (подпись)           (Ф.И.О. специалиста)

     Наличие документов проверил _____________   ________________________

                                   (подпись)       (Ф.И.О. специалиста)

     Заявление зарегистрировано в журнале входящей корреспонденции

     От "__" _____________ 20__ г. N ________________