Приложение N 6. Протокол инструментального обследования

Приложение N 6
к постановлению Администрации
Южского муниципального района
от 20.06.2022 N 640-п

______________________________________________________

(на бланке контрольного (надзорного) органа)

(Типовая форма протокола инструментального обследования)

Протокол
инструментального обследования

от "___" ___________ 20__ г., (дата составления протокола)

____________________________ (место составления протокола)

1. Вид муниципального контроля

______________________________________________________________________

(муниципальный земельный контроль, контроль в сфере благоустройства)

2. Инструментальное обследование проведено:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело инструментальное обследование и имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов, привлеченного специалиста, имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов)

3. Подтверждение допуска должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного мероприятия, специалиста к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов:

______________________________________________________________________

4. Инструментальное обследование проведено в отношении:

1) ___________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________

(указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов), в отношении которого проведено инструментальное обследование)

5. Инструментальное обследование проведено с использованием следующего (следующих) специального оборудования / технических приборов (указать нужное):

______________________________________________________________________

6. В ходе инструментального обследования была применена следующая методика (методики):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. По результатам инструментального обследования был достигнут следующий результат:

______________________________________________________________________

(результат инструментального обследования описывается с обязательным указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования, и фактического значения (значений) показателей, полученного при инструментальном обследовании, выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей установленным нормам, а также иными сведениями, имеющими значение для оценки результатов инструментального обследования)

8. Контролируемые лица: _______________________________________________

______________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

9. ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя (подпись) группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)

10. _________________________________________________________________

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом инструментального обследования (дата и время ознакомления).

11. __________________________________________________________________

Отметка о направлении протокола инструментального обследования в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале.

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий.