Приложение N 1. Заявление о назначении финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Кабардино-Балкарской Республики, включенным муниципальными образованиями Кабардино-Балкарской Республики в списки граждан Российской Федерации, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Кабардино-Балкарской Республики, имеющих право на получение финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости, согласованные и утвержденные в соответствии с постановлением...

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по "назначению и выплате

финансовой помощи гражданам,

пострадавшим в результате

чрезвычайных ситуаций природного

и техногенного характера в связи

с утратой ими имущества

первой необходимости"

Государственное казенное учреждение
"Республиканский центр труда, занятости и социальной защиты населения"

__________________________________________________________

Заявление
о назначении финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Кабардино-Балкарской Республики, включенным муниципальными образованиями Кабардино-Балкарской Республики в списки граждан Российской Федерации, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Кабардино-Балкарской Республики, имеющих право на получение финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости, согласованные и утвержденные в соответствии с постановлением от 11.11.2021 г. N 227-ПП "Об утверждении Положения об использовании бюджетных ассигнований резервного фонда Правительства Кабардино-Балкарской Республики по ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и их последствий"

___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения __________________________, контактный телефон __________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________ серия ______________________ номер ___________________ дата выдачи _________________________ кем выдан __________________________________________________________

Сведения о месте жительства ______________________________

___________________________________________________________

 (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

  населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Прошу назначить мне финансовую помощь в связи с утратой имущества первой необходимости, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Кабардино-Балкарской Республики, включенным в списки граждан Российской Федерации, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Кабардино-Балкарской Республики, имеющих право на получение финансовой помощи в связи с полной или частичной утратой ими имущества первой необходимости, согласованные и утвержденные в соответствии с постановлением от 11.11.2021 г. N 227-ПП "Об утверждении Положения об использовании бюджетных ассигнований резервного фонда Правительства Кабардино-Балкарской Республики по ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и их последствий".

Назначенную финансовую помощь прошу перечислять в ___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

  (наименование кредитной организации, номер счета получателя;

       отделение организации федеральной почтовой связи)

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________

Наименование банка: _____________________________________

БИК ___________________________________________________

ИНН ___________________________________________________

КПП ___________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________

"___"________________________ г. __________________________________________________________

                  (дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___"________________________ г. __________________________________________________________

              (дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом) дополнительно указываются:

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица):

___________________________________________________________

серия ___________________ номер _________________ дата выдачи ______________________________ кем выдан ___________________________________________________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного представителя (доверенного лица): ___________________________________________________________________________________ адрес фактического проживания законного представителя (доверенного лица): _____________________________

___________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) ___________________________________________

___________________________________________________________

серия ___________________ номер ____________________ дата выдачи ___________________________ кем выдан ___________________________________________________________

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Паспорт либо иной документ
2
3

Подпись заявителя: __________________________________ Дата _____________________ 20___ г.

Принято ________________________ 20___ г. Регистрационный номер _____________________________________________________

Подпись должностного лица органа социальной защиты населения ___________________________________________________________

___________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица органа социальной защиты населения