Приложение 3

Приложение 3
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в возрасте
от трех до семи лет включительно"
от ____________ N _____

Заявление
об изменении способа доставки ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

                                              В ____________________

                                                (орган, организация)

От

Фамилия                           __________________________________

Имя                               __________________________________

Отчество (при наличии)            __________________________________

СНИЛС                             __________________________________

Паспортные данные (серия, дата

выдачи, выдавший орган)           __________________________________

Адрес места жительства по месту

постоянной регистрации или адрес

места жительства по месту

пребывания                        __________________________________

Прошу осуществлять ежемесячную выплату через:

кредитную организацию

наименование кредитной организации _________________________________

БИК кредитной организации          _________________________________

номер счета заявителя              _________________________________

почтовое отделение

адрес получателя                   _________________________________

номер почтового отделения          _________________________________

Дата "__" ________ 20__ г.                   _______________________

                                               (подпись заявителя)