Приложение 1

Приложение 1
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в возрасте
от трех до семи лет включительно"
от ____________ N _____

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно 1

		В ___________________
		(орган, организация)

Прошу установить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно (далее - ежемесячная выплата)

1. Сведения о заявителе

Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 2
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)
Адрес места жительства 3
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака 4
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) 5
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
	(Ф.И.О. умершего)
	(дата смерти)
Место работы 6
ИНН работодателя (налогового агента) 7
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 8

Дополнительные сведения

Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	Да/Нет
	(нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления 9	Да/Нет
	(нужное подчеркнуть)
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	Да/Нет
	(нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

2. Сведения о супруге заявителя 10

Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о заключении брака
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты 2
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Место работы 6
ИНН работодателя (налогового агента) 7
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 8

Дополнительные сведения

Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	Да/Нет
	(нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	Да/Нет
	(нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на момент подачи заявления 9	Да/Нет
	(нужное подчеркнуть)

3. Сведения о детях заявителя 11

Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 2
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем/иным законным представителем
	(нужное подчеркнуть)

Дополнительные сведения

Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения 12	Да/Нет
	(нужное подчеркнуть)
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 13	Да/Нет
	(нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 13	Да/Нет
	(нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)

4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на день подачи заявления

- Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы.

- Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением детей, находящихся под опекой).

- Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда.

- На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества.

- Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельные участки, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества.

- Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельные участки, предоставленные в соответствии с Федеральным законом "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных в Арктической зоне Российской Федерации и на других территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"

- Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.

- Вы или члены вашей семьи имеют в собственности жилое помещение (его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания.

- На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыске.

- Ваша семья имеет статус многодетной.

5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 14

- Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации.

- Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения и не получали стипендию.

- Вы или члены вашей семьи получали стипендию и иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.

- Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.

- Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку.

- Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.

- Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность.

- Вы или члены вашей семьи получали доходы в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход".

- Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

- Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа осуществления ежемесячной выплаты

Через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
Номер счета заявителя

Через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата	"____" _____________ 20___ г.
		(подпись заявителя)

1 В случае обращения с целью изменения способа доставки ежемесячной денежной выплаты заявление подается по форме согласно приложению 3 к настоящему Административному регламенту.

2 В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.

В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении: номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.

3 Указывается адрес места жительства (пребывания). В случае отсутствия подтвержденного места жительства (пребывания), может быть указан адрес фактического проживания.

4 Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "разведен (разведена)". Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".

5 Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".

6 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

7 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

8 Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в этот период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.

9 Заполняется для лиц женского пола.

10 Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".

11 Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности.

12 Заполняется в случае, если ребенок старше 18 лет.

13 Заполняется в случае, если ребенок старше 14 лет.

14 Заявитель с целью уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:

сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходы от осуществления частной практики в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

сумму дохода по договорам авторского заказа и договора об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае, если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы), системы налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, патентной системы налогообложения в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.

гранты, субсидии и другие поступления, имеющие целевой характер расходования и предоставляемые в рамках поддержки предпринимательства.