Приложение. Заявление о предоставлении компенсации затрат на медицинское освидетельствование участников подпрограммы "Оказание содействия добровольному переселению в Чеченскую Республику соотечественников, проживающих за рубежом, на 2018 - 2024 годы"

Приложение
к Порядку предоставления компенсации затрат на медицинское
освидетельствование участников подпрограммы "Оказание
содействия добровольному переселению в Чеченскую Республику
соотечественников, проживающих за рубежом, на 2018 - 2024 годы"
государственной программы Чеченской Республики "Социальная
поддержка и содействие занятости населения Чеченской Республики"
и членов их семей для получения разрешения на временное
проживание и вида на жительство в Российской Федерации

                                                                    Форма

                                              Министру труда, занятости и

                                              социального развития

                                              Чеченской Республики

                                              ___________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                              ___________________________

                                                   (Ф.И.О.) заявителя

                              Заявление

        о предоставлении компенсации затрат на медицинское

   освидетельствование участников подпрограммы "Оказание содействия

  добровольному переселению в Чеченскую Республику соотечественников,

          проживающих за рубежом, на 2018 - 2024 годы"

     государственной программы Чеченской Республики "Социальная

    поддержка и содействие занятости населения Чеченской Республики"

    и членов их семей для получения разрешения на временное проживание

               и вида на жительство в Российской Федерации

Прошу Вас предоставить мне (членам моей семьи) __________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________, -

                          (указать кому)

участникам     подпрограммы     "Оказание     содействия    добровольному

переселению в  Чеченскую  Республику  соотечественников,   проживающих за

рубежом,  на  2018  -  2024  годы"  государственной  программы  Чеченской

Республики  "Социальная  поддержка  и  содействие   занятости   населения

Чеченской    Республики",    компенсацию    затрат         на медицинское

освидетельствование для получения разрешения на  временное   проживание и

вида  на  жительство  в  Российской  Федерации  (далее   соответственно -

Государственная программа, компенсация) в размере:

_________________________________________________________________ рублей.

                   (сумма цифрами и прописью)

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Сведения об участнике Государственной программы:

     1.1. Фамилия, имя, отчество     ____________________________________

     1.2. Число, месяц, год рождения ____________________________________

     1.3. Место рождения             ____________________________________

     1.4. Семейное положение         ____________________________________

                                     ____________________________________

     Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.5.    Наименование    документа,         удостоверяющего личность,

____________________  серия  __________  N  _______,  год  и    кем выдан

_________________________________________________________________________

     1.6.   Свидетельство   участника   Государственной       программы N

_______________ когда и кем выдан _________________________________

     1.7. Состою на регистрационном учете с "___" ____________ 20____ г.

по адресу: ______________________________________________________________

     1.8. Реквизиты счета, открытого участнику Государственной  программы

в кредитной организации:

Наименование банка ______________________________________________________

Р/счет             ______________________________________________________

К/счет             ______________________________________________________

БИК                ______________________________________________________

ИНН                ______________________________________________________

N счета            ______________________________________________________

     2. Состав семьи ___________________________________________ человек.

                                   (прописью)

     3. Сведения о  членах  семьи  участника  Государственной  программы,

намеренных получить компенсацию:

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Наименование документа, удостоверяющего личность	Дата регистрации на территории вселения

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить:

     по адресу электронной почты: ______________________________________,

     посредством почтовой связи по адресу: ______________________________

     ____________________________________________________________________

     5.  Согласен  (не)  согласен  (нужное  подчеркнуть)  на   передачу и

обработку моих персональных данных  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

_______ _____________________________________________ ___________________

 (дата) (подпись участника Государственной программы) (фамилия, инициалы)