Приложение N 4. Отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия

Приложение N 4
к порядку
определения объема и условий предоставления
субсидий из областного бюджета в соответствии
с абзацем вторым пункта 1 статьи 78.1 Бюджетного
кодекса Российской Федерации государственным
автономным учреждениям Тюменской области,
в отношении которых функции и полномочия
учредителя осуществляет Департамент культуры
Тюменской области

                               ОТЧЕТ

          об осуществлении расходов, источником финансового

             обеспечения которых является субсидия

_________________________________________________________________________

                  наименование получателя субсидии

           по соглашению от "____" ______________ 20___ года

     рубль (с точностью до второго десятичного знака после запятой)

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
		Средства субсидии	Собственные средства учреждения
1	Объем субсидии, предоставленной по соглашению, всего		x
2	Поступило средств субсидии на лицевой счет учреждения, предназначенный для учета операций со средствами, предоставленными бюджетным (автономным) учреждениям из областного бюджета в виде субсидий на иные цели		x
3	Объем обязательств учреждения в рамках реализации мероприятия (ий), в целях финансового обеспечения которого (ых) предоставлена субсидия:	x	x
3.1	принятые обязательства
3.2	денежные обязательства
4	Исполнено денежных обязательств (кассовый расход)
5	Возвращено средств субсидии в областной бюджет, всего из них:		x
5.1.	использованных не по целевому назначению в текущем году		x
5.2.	использованных не по целевому назначению в предшествующие годы		x
6	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода, всего из них:		x
6.1.	подлежит возврату в областной бюджет		x

     Руководитель         ______________ _________ ______________________

     (уполномоченное лицо)  (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

     М.П.

     Исполнитель ________________ ____________________ __________________

                    (должность)    (фамилия, инициалы)    (контактный

                                                             телефон)

     "____" _____________ 20___ г.