Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение N 1
к Порядку осуществления единовременной
выплаты волонтерам, осуществлявшим свою
деятельности в период проведения специальной
военной операции на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной
Республики и Украины, лицам, направленным
(командированным) для выполнения задач
на территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, и членам их семей

                                В _______________________________________

                                      (наименование территориального

                                _________________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                              защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении единовременной выплаты

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения
Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса, строения (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)
Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса, строения (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

В случае  проживания  по адресу, отличному от адреса регистрации по месту

жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

    населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)

Номер телефона

+7

                   Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

     Прошу предоставить единовременную выплату (нужное подчеркнуть):

     1.  в  связи  с  ранением  (контузией, травмой, увечьем), полученным

волонтером    при    осуществлении  волонтерской  деятельности  в  период

проведения  специальной военной операции на территориях Донецкой Народной

Республики, Луганской Народной Республики и Украины,  ___________________

_________________________________________________________________________

   (указать наименование и адрес волонтерской организации, направившей

 волонтера для осуществлении деятельности в период проведения специальной

 военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской

                Народной Республики и Украины);

     2.    в  связи  с  гибелью  (смертью)  волонтера  при  осуществлении

деятельности    в  период  проведения  специальной  военной  операции  на

территориях  Донецкой  Народной Республики, Луганской Народной Республики

и  Украины  либо  смертью  волонтера  до  истечения  одного  года  со дня

прекращения  волонтерской  деятельности  на территориях Донецкой Народной

Республики   и  Луганской  Народной  Республики,  наступившей  вследствие

увечья    (ранения,    травмы,   контузии)  или  заболевания,  полученных

волонтером при ее осуществлении

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. погибшего (умершего) волонтера, родственные отношения с

                            погибшим (умершим)),

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес волонтерской организации, направившей волонтера для

    осуществлении деятельности в период проведения специальной военной

 операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

                        Республики и Украины);

     3.  в  связи  с  увечьем  (ранением, травмой, контузией), полученным

лицом,    замещающим    государственные    должности  Тюменской  области,

муниципальные  должности  Тюменской  области, государственным гражданским

служащим  Тюменской  области,  муниципальным  служащим Тюменской области,

работником,  замещающим  в  органах  публичной  власти  Тюменской области

должности,  не  отнесенные к должностям государственной или муниципальной

службы,  работником  организаций  и  учреждений, подведомственных органам

публичной    власти    Тюменской  области,  работником  иных  организаций

Тюменской  области,  принимавшим  непосредственное  участие  в выполнении

работ  (оказании  услуг)  по  обеспечению  жизнедеятельности  населения и

(или)  восстановлению  объектов  инфраструктуры  на  территориях Донецкой

Народной    Республики,    Луганской  Народной  Республики,  направленным

(командированным)  для  выполнения задач на территориях Донецкой Народной

Республики, Луганской Народной Республики,

________________________________________________________________________

    (указать наименование и адрес органа, организации, учреждения,

   направившего лицо, служащего, работника для выполнении работ (оказании

 услуг) по обеспечению жизнедеятельности населения и (или) восстановлению

 объектов инфраструктуры в период проведения специальной военной операции

    на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

                           Республики);

     4.  в  связи  с  гибелью (смертью) лица, замещающего государственные

должности  Тюменской  области, муниципальные должности Тюменской области,

государственного       гражданского    служащего    Тюменской    области,

муниципального  служащего  Тюменской  области,  работника,  замещавшего в

органах  публичной  власти  Тюменской  области должности, не отнесенные к

должностям    государственной    или    муниципальной  службы,  работника

организаций  и  учреждений,  подведомственных  органам  публичной  власти

Тюменской    области,   работника  иных  организаций  Тюменской  области,

принимавших  непосредственное участие в выполнении работ (оказании услуг)

по    обеспечению  жизнедеятельности  населения  и  (или)  восстановлению

объектов  инфраструктуры  на  территориях  Донецкой  Народной Республики,

Луганской   Народной  Республики,  направленного  (командированного)  для

выполнения  задач  на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской

Народной  Республики,  либо  смертью  таких  лиц, служащих, работников до

истечения  одного  года  со  дня  их  возвращения  в  Тюменскую  область,

наступившей    вследствие    увечья    (ранения,  травмы,  контузии)  или

заболевания,   полученных  ими  при  выполнении  указанных  задач,  работ

(оказании услуг)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. погибшего (умершего) лица, служащего, работника, родственные

              отношения с погибшим (умершим)),

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес органа, организации, учреждения, направившего лицо,

служащего, работника для выполнении работ (оказании услуг) по обеспечению

     жизнедеятельности населения и (или) восстановлению объектов

    инфраструктуры в период проведения специальной военной операции на

территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики).

              Сведения о членах семьи погибшего (умершего)

(указываются родители, вдовы (вдовцы), дети, не достигшие возраста 18 лет,

      (независимо от совместного или раздельного проживания))<*>:

ФИО членов семьи	Дата рождения	Адрес места жительства
Родители погибшего (умершего) волонтера, работника
Вдова (вдовец) погибшего (умершего) волонтера, работника
Дети погибшего (умершего) волонтера, работника, не достигшие возраста 18 лет

     <*>  в  обязательном  порядке  заполняются  все  строки,  графы. При

отсутствии  членов  семьи указанной категории, или отсутствии сведений об

их наличии, делается отметка "отсутствует", "сведениями не располагаю"

     Прошу предоставить единовременную выплату (нужное подчеркнуть):

     - мне, родителю погибшего (умершего) волонтера, работника;

     - мне, вдове (вдовцу) погибшего (умершего) волонтера, работника;

     -    мне,   вдове  (вдовцу)  и  несовершеннолетним  детям  погибшего

(умершего) волонтера, работника _________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (ФИО несовершеннолетних детей);

     - несовершеннолетним детям погибшего (умершего) волонтера, работника

_________________________________________________________________________

                     (ФИО несовершеннолетних детей).

     Прошу  выплатить  единовременную  выплату через российскую кредитную

организацию ______________________________ (название российской кредитной

организации).

     Прошу    выплатить    долю   единовременной  выплаты,  причитающуюся

несовершеннолетнему      ребенку,    на    счет,    открытый    на    имя

несовершеннолетнего ребенка, через российскую кредитную организацию,

________________________________________________________________________

            (название российской кредитной организации).

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

подчеркнуть):

     -  почтовый адрес __________________________________ (указать адрес)

     -    электронный адрес заявителя ___________________________________

(указать адрес)

     -  через  Личный  кабинет  федерального  или  регионального  портала

(направляется в случае подачи заявления в электронном виде).

     Я    подтверждаю,   что  членами  моей  семьи/семьи  представляемого

гражданина дано согласие на обработку персональных данных _____ (подпись)

     Я/представляемый       мною    гражданин    предупрежден(-а),    что

предоставление  недостоверных  сведений,  в  том числе сведений о составе

семьи  погибшего  (умершего) волонтера, работника, принимавшего участие в

специальной    военной    операции,  является  основанием  для  отказа  в

предоставлении единовременной выплаты.

     Дополнительные     сведения,    необходимые    для    предоставления

единовременной  выплаты, в том числе о составе семьи погибшего (умершего)

волонтера,    работника,   принимавшего  участие  в  специальной  военной

операции,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"____" ________ 20____    _________________    __________________________

     (дата)               подпись заявителя,       Ф.И.О. заявителя,

                                              представителя представителя

-------------------------------------------------------------------------

   (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

Заявление   гражданина   и   прилагаемые   к   нему   документы   приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление (без сокращений): _________

__________________________________________________________________________