Приложение N 2. Согласие на получение единовременной денежной выплаты в связи с рождением одновременно трех и более детей

Приложение N 2
к Положению
о порядке назначения
и предоставления единовременной
денежной выплаты семьям,
проживающим на территории
города Омска, в связи с рождением
одновременно трех и более детей

                                      Управляющему делами Администрации

                                      города Омска

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                     зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      паспорт серия _________ N ________,

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                 СОГЛАСИЕ

           на получение единовременной денежной выплаты в связи

               с рождением одновременно трех и более детей

Я, _____________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. полностью)

даю согласие на получение отцом (матерью)________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

моих детей:

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

единовременной денежной выплаты.

     Даю  согласие на обработку предоставленных персональных данных путем

их  сбора,  систематизации,  накопления, хранения, уточнения (обновления,

изменения),  использования,  передачи  (распространения,  предоставления,

доступа),  извлечения,  записи,  блокирования,  обезличивания,  удаления,

уничтожения  с целью назначения и выплаты единовременной денежной выплаты

при  рождении  одновременно  трех  и более детей в порядке, установленном

нормативными правовыми актами города Омска.

     Разрешаю  обработку  своих  персональных данных посредством внесения

их  в  электронные  базы  данных,  включения в списки (реестры), отчетные

формы.    Я    не    возражаю  против  обмена  (приема,  передачи)  моими

персональными  данными  с  органами  и  организациями, имеющими сведения,

необходимые  для назначения и выплаты единовременной денежной выплаты при

рождении одновременно трех и более детей.

     Достоверность    сведений,    указанных  в  заявлении  о  назначении

единовременной  денежной  выплаты  при рождении одновременно трех и более

детей и приложенных к нему документах, подтверждаю.

"__" _________________ 20__ года            _____________________________

                                                      (подпись)

Принял ______________________ ___________________________________________

      (дата приема заявления)       (фамилия, имя, отчество, подпись

                                                 специалиста)