Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с рождением одновременно трех и более детей

Приложение N 1
к Положению
о порядке назначения
и предоставления единовременной
денежной выплаты семьям,
проживающим на территории
города Омска, в связи с рождением
одновременно трех и более детей

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи

               с рождением одновременно трех и более детей

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Дата рождения: __________________________________________________________

Сведения о месте жительства: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, наименование региона, города, улицы, номер дома,

    корпуса, квартиры - указываются на основании записи в паспорте или

     документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту

        пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                         удостоверяющий личность)

Сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

            пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: _____________________

Серия и номер: __________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Код подразделения: ______________________________________________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

            (сведения заполняются в соответствии с реквизитами документа,

                               удостоверяющего личность)

Идентификационный номер налогоплательщика в налоговом органе:

_________________________________________________________________________

Номер  индивидуального  лицевого  счета  застрахованного  лица  в системе

обязательного пенсионного страхования Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Сведения об уполномоченном представителе: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации уполномоченного представителя:

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность уполномоченного представителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об

       организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия

                         уполномоченного представителя)

     Прошу предоставить единовременную денежную выплату в  размере 100000

(сто тысяч) рублей  на  каждого  ребенка в связи с рождением одновременно

___________________________________ детей.

(указать количество детей прописью)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1
2
3
...

     Для получения единовременной денежной выплаты представляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6
7

     Предупрежден    (а)   об  ответственности  за  представление  ложной

информации и недостоверных документов.

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату на счет N ________

_________________________ в _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (сведения о реквизитах кредитной организации, номер счета, открытого

                                  заявителю)

"____" ______________________ года            /_________________________/

             (дата)                               (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление зарегистрировано _____________________________________________.

                                (регистрационный номер заявления)

Приложение: копии документов на ____ л. в ____ экз.

Принял _____________________ ______________ _____________________________

      (дата приема заявления)    (фамилия, имя, отчество, подпись

                                               специалиста)