Приложение. Заявление о выплате денежного вознаграждения

Приложение
к Порядку
выплаты денежного вознаграждения за
сообщение достоверной информации
о лицах, виновных в возникновении
ландшафтных (природных) пожаров
в Тюменской области, и (или) за содействие
задержанию указанных лиц

                               Директору Департамента

                               гражданской защиты и пожарной безопасности

                               Тюменской области

                               (Тюменская область, город Тюмень,

                               ул. Свердлова, дом 5 корпус 1)

                               от _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                               проживающего (ей) по адресу: _____________

                               ИНН ______________________________________

                               СНИЛС ____________________________________

                               __________________________________________

                               контактный телефон: ______________________

                                                       (при наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить вознаграждение за:

     -  сообщение достоверной информации о лице, виновном в возникновении

ландшафтного (природного) пожара в Тюменской области

     -  за  содействие  в  задержании  лица,  виновного  в  возникновении

ландшафтного (природного) пожара в Тюменской области,

                                                (не нужное зачеркнуть)

по факту ________________________________________________________________

            (краткие обстоятельства по факту возникновения ландшафтного

                              (природного) пожара)

     Выплату  денежного вознаграждения прошу осуществить через Российскую

кредитную организацию.

     К заявлению прилагаю:

     1.  Копия  паспорта  или  иного  документа, удостоверяющего личность

гражданина  в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации,

подающего заявление.

     2.  Документ  с  указанием  реквизитов счета, открытого в российской

кредитной организации.

     Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении,

прикладываемых  к  заявлению  копий  документов,  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

________________

    (дата)

______________________________________                      _____________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))                         (подпись)