Приложение. Заявление об аттестации

Приложение
к Порядку
аттестации экспертов, привлекаемых
к осуществлению экспертизы в целях
регионального государственного контроля
(надзора) в области розничной
продажи алкогольной продукции

                                    Директору департамента экономического

                                    развития Костромской области

                         Заявление об аттестации

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего личность (номер, дата выдачи, орган,

выдавший документ, код подразделения):

_________________________________________________________________________

4. Номер телефона и адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________________________

6. С обработкой моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении

и прилагаемых документах, в целях и объеме,  необходимых  для  проведения

аттестации, ведения реестра  экспертов  департамента,  опубликования моих

персональных данных в реестре экспертов департамента, согласен.

7. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

8. Информацию об аттестации (об  отказе  в  аттестации)  прошу  направить

(нужное подчеркнуть):

а) в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в

настоящем заявлении;

б) на бумажном носителе по месту жительства

Приложения:

_________________________________________________________________________

Подпись заявителя ________________ фамилия, инициалы ____________________

Дата составления _________________