Приложение 3. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение 3
к Порядку реализации Постановления
Губернатора Чукотского автономного округа
от 15 июня 2022 года N 208
"О дополнительных мерах социальной
поддержки военнослужащих, лиц,
проходящих службу в войсках национальной
гвардии Российской Федерации, и
членов их семей"

В ____________________________________ (наименование учреждения) от ____________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Заявление
об оказании единовременной материальной помощи

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

___________________________ дата рождения ________________________________,

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________,

(индекс, адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ________________, документ, удостоверяющий личность,

______________ серия _______ номер __________, выдан _______________________

(наименование)

__________________________________________________________________________

(выдавший орган, дата выдачи)

___________________________ дата рождения _________________________________,

проживающий(ая) по адресу ________________________________________________,

(индекс, адрес регистрации по месту жительства на территории округа

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________, документ, удостоверяющий личность,

______________ серия _______ номер __________, выдан ______________________

(наименование)

_____________________________________________________________________________

(выдавший орган, дата выдачи)

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(адрес регистрации по места жительства, телефон)

Прошу назначить единовременную материальную помощь в связи с получением легкого ранения (контузии, травмы, увечья) при выполнении задач в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики в соответствии с подпунктом 1 пункта 2.3 Порядка реализации Постановления Губернатора Чукотского автономного округа от 15 июня 2022 года N 208 "О дополнительных мерах социальной поддержки военнослужащих, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, и членов их семей".

Для назначения единовременной материальной помощи представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1

Выплату единовременной материальной помощи прошу произвести через

_____________________________________________________________________________

(указывается номер счета, наименование кредитной организации и ее реквизиты)

_____________________________________________________________________________

"____" ______________ 20___ г. _ ___________________________

(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя недееспособного лица, представителя по доверенности)

______________________ N ____________________ выдан ________________

___________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ________________________________, моих персональных данных, персональных данных недееспособного лица (нужное подчеркнуть), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мной документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктами 3.3 - 3.5 Порядка реализации Постановления Губернатора Чукотского автономного от 15 июня 2022 года N 208 "О дополнительных мерах социальной поддержки военнослужащих, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, и членов их семей".

Согласие даётся мной для назначения и получения единовременной материальной помощи.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я,___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии Порядком оказания единовременной материальной помощи военнослужащим, лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющим специальное звание полиции, проживающих на территории Чукотского автономного округа, и членам их семей, утвержденного Постановлением Губернатора Чукотского автономного округа от 15 июня 2022 года N 208 определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с назначением единовременной материальной помощи.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа.

(дата)		(подпись)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ____________________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста ______________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20 __ г.

___________________ _______________________

(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)