Приложение 2. Заключение комиссии об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 2
к Административному регламенту Департамента
социальной политики Чукотского автономного
округа по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата финансовой помощи
гражданам, проживающим на территории
Чукотского автономного округа, в связи утратой
ими имущества первой необходимости в
результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера"

Утверждаю
Глава муниципального образования
________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"_____" ______________ 20____ г.
М.П.

Заключение
комиссии об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации
____________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта Чукотского автономного округа об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: _____________________________________________

Члены комиссии: ____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

провела __________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

(дата)

Ф.И.О. заявителя: __________________________________________________

Адрес места жительства: ____________________________________________

____________________________________________________________________

Факт постоянного проживания в жилом помещении ______________________

(Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен ___________________________________________

(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ___________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилых помещениях (местах проживания):	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен) / не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена) / не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено) / не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено) / не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено / не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено / не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено / не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно / невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Доступно / недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	Возможно / невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		Нарушено / не нарушено

В соответствии с Административным регламентом факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания).

Факт нарушения условий жизнедеятельности ___________________________

(Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

____________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

____________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель __________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)