Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

      Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                            Заявление

  о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

                                           Главе Администрации

                                           муниципального образования -

                                           Рыбновский муниципальный район

                                           Рязанской области

                                           ______________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

От ______________________________________________________________________

   (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

_________________________________________________________________________

             форма, сведения о государственной регистрации;

__________________________________________________ - (далее - заявитель).

для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

Адрес заявителя(ей) _____________________________________________________

(местонахождение юридического лица; место регистрации физического лица)

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) заявителя(ей) ____________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем

________________________________________________________________________.

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка

(площадь, адрес, иное описание местоположения)

Цель: __________________________________________________________________.

                    (указывается цель использования)

Срок использования земель или земельного участка ________________________

_________________________________________________________________________

(в пределах сроков, установленных п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса РФ)

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

                (если планируется использование всего земельного

_________________________________________________________________________

                   участка или его части)

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю: _________________________________________________.

Полноту    и    достоверность   представленных  в     запросе    сведений

подтверждаю.

Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и    передачу     моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

"____" __________ 20___ г. _________________ ____________________________

                              (подпись)               (Ф.И.О.)

Заявление принял:

_________________________________ _______________ _______________________

          (должность)                   (подпись)      (Ф.И.О.)