Приложение 1. Заявление о единовременном пособии при одновременном рождении (усыновлении) двух и более детей

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального благополучия
и семейной политики Камчатского края
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление дополнительных
пособий многодетным семьям,
проживающим в Камчатском крае,
в случае одновременного рождения
(усыновления) двух и более детей"

Руководителю КГКУ "Центр выплат" от

________________________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество) проживающей(го) по

месту жительства (пребывания) по адресу:

__________________________________________

__________________________________________

(муниципальный район, населенный пункт)

ул. ______ д. _____________ кв. ___________

фактически проживающей(го) по адресу:

_______________________________________

________________________________________

(муниципальный район, населенный пункт)

ул. ___________ д. _____________ кв. __________

телефон __________________________________

Заявление

Прошу назначить:

единовременное пособие при одновременном рождении (усыновлении) двух и более детей

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. детей)

ежемесячное пособие при одновременном рождении (усыновлении) трех и более детей с "__" ________ 20 ___ года _______________________________________________

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. детей)

Количество рожденных матерью детей ____________________________

Дополнительно сообщаю следующие сведения:

1) в состав семьи входят совместно проживающие со мной (супруг(а), дети, в том числе дети усыновленные, приемные, находящиеся под опекой, попечительством, пасынки и падчерицы), а именно:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю

2) лишен(а) родительских прав в отношении ребенка (детей)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________;

3) на момент обращения ребенок (дети) в интернате находится _________ (нет/да), в случае нахождения ребенка (детей) необходимо указать фамилию и имя

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Предупрежден(а), что предоставление заведомо ложных и(или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь сообщить в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: об изменении в составе семьи (заключение брака, расторжение брака, установление отцовства); о перемене фамилии (имени, отчества) ребенка (детей) или родителя, перемене места жительства (проживания) всех членов семьи; о помещении ребенка (детей) на полное государственное обеспечение; о лишении (ограничении) родительских прав; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о выезде за пределы Камчатского края, об изменении срока действия удостоверения многодетной семьи.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения пособия через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении выплата пособия приостанавливается.

Прошу оформить запрос по адресу: ______________________________________________

о получении данной выплаты по месту жительства (заполняется зарегистрированными гражданами по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском). Ознакомлена, что выплата пособия будет произведена после получения ответа из города _____________________________.

Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи N ________________________

или кредитное учреждение ____________________________________________________

на счет N ____________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. копию паспорта гражданина РФ ____ л.

2. копию вид на жительство ___ л.

3. удостоверение беженца ___ л.

4. копия документа, подтверждающего личность представителя ___л.

5. копию свидетельства о рождении ребенка (детей) ___ л.

6. документы, подтверждающие смену фамилии, имени, отчества л.

7. копию судебного решения об усыновлении детей (при наличии) л.

8. копию судебного решения об определении места жительства родителя (усыновителей) и (или) детей либо соглашения, удостоверенного нотариусом, о порядке осуществления родительских прав (при наличии) _____л.

9. копия решения суда об определении места жительства в Камчатском крае (при наличии) ___л.

10. письменное согласие представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка (детей) (при необходимости) ____л.

11. письменное согласие на обработку персональных данных других членов семьи заявителя (при необходимости) ____л.

Дополнительные прилагаю следующие документы (по собственной инициативе):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

"___" _______________ 20 ___ года Подпись __________________ (подпись заявителя)

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и другие документы на ___ листах принял "____" _______ 20 ____года

Специалист _________________________ (______________________)

(Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста).