Приложение N 3. Маршрутный лист при установлении диагноза и при подготовке к госпитализации

Приложение N 3
к порядку маршрутизации
пациентов с онкологическими
заболеваниями в рамках реализации
программы государственных
гарантий бесплатного оказания
гражданам в Чувашской Республике
медицинской помощи

Маршрутный лист
при установлении диагноза и при подготовке к госпитализации

Ф.И.О. (последнее - при наличии) пациента _______________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Врач-онколог __________________________/_________________________________

                   (Ф.И.О.)                    (подпись, печать)

Перечень
исследований (отметить)

N	Перечень исследований	Дата	Место выполнения исследования	Срок годности (при наличии результатов)
1.	Биопсия (ПГИ)
2.	Онкоцитология
3.	ИГХ-исследование
4.	Молекулярно-генетические исследования
5.	Клинический анализ крови с тромбоцитами			10 дней
6.	Клинический анализ мочи			10 дней
7.	Биохимический анализ крови (АЛТ, ACT, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок, альбумин)			10 дней
8.	Коагулограмма (фибриноген, МНО, АЧТВ)			10 дней
9.	СА 125			1 месяц
10.	СА 19-9			1 месяц
11.	РЭА			1 месяц
12.	ТТГ			1 месяц
13.	Кальцитонин			1 месяц
14.	Тиреоглобулин			1 месяц
15.	ПСА+тестостерон			1 месяц
16.	Кровь на сифилис методом РПР и ИФА (или РПГА)			3 месяц
17.	Кровь на вирусные гепатиты В и С			3 месяц
18.	Кровь на ВИЧ-тест			3 месяц
19.	Кровь на группу и резус фактор (с резус фенотипированием)			12 месяцев
20.	Rg-я органов грудной клетки с заключением врача рентгенолога			12 месяцев
21.	Rg-маммография (для женщин 40 лет и старше)			12 месяцев
22.	Рентгенография			1 месяц
23.	УЗИ малого таза трансвагинальное			1 месяц
24.	УЗИ органов брюшной полости			1 месяц
25.	УЗИ молочной железы и лимфоузлов			1 месяц
26.	УЗИ			1 месяц
27.	КТ органов грудной клетки			2 месяца
28.	КТ органов брюшной полости			2 месяца
29.	КТ			2 месяца
30.	МРТ малого таза			2 месяца
31.	МРТ			2 месяца
32.	Трахеобронхоскопия			1 месяц
33.	Колоноскопия			2 месяца
34.	Эзофагогастродуоденоскопия			2 месяца
35.	Цистоскопия			2 месяца
36.	ЭХО КГ (УЗИ сердца)			1 месяц
37.	ЭКГ с заключением			14 дней
38.	УЗДГ вен нижних конечностей			1 месяц
39.	Кал на яйца гельминтов			10 дней
40.	Мазок ПЦР на КОВИД
41.	Заключение врача-терапевта			14 дней
42.	Консультация медицинского психолога			14 дней
43.	Заключение врачей-специалистов (указать)			1 месяц
44.	Иметь компрессионные антиэмболические чулки

Дата явки на онкологический консилиум _______ _____________ 20___ г.

Перечень необходимых документов на госпитализацию:

1. Полис обязательного медицинского страхования

2. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность пациента

3. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

4. Справка об инвалидности

Дата госпитализации _____ __________ 20____ г.

График приёма
пациента на стационарное лечение

Отделение	Время поступления пациента