Приложение N 1. Инструкция по проведению профилактического осмотра с целью выявления новообразований визуальных локализаций

Приложение N 1
к порядку маршрутизации
пациентов с онкологическими
заболеваниями в рамках реализации
программы государственных
гарантий бесплатного оказания
гражданам в Чувашской Республике
медицинской помощи

Инструкция
по проведению профилактического осмотра с целью выявления новообразований визуальных локализаций

1. Кожа и лимфатические узлы.

Объем исследования: осмотр, пальпация.

Визуально оценивают состояние кожи, последовательно осматривая кожу головы, лица, шеи, верхних конечностей, туловища, наружных половых органов, промежности и нижних конечностей. Пальпаторно определяют наличие в коже узловых образований и уплотнений.

Признаки, подозрительные на злокачественные новообразования (далее - ЗНО):

длительно незаживающие дефекты на коже (трещины, язвы, эрозии), а также наличие кератоза;

изменение цвета и размеров ранее существующих пигментных образований, их изъязвление и кровоточивость;

наличие узловых уплотнений в толще кожи.

Состояние лимфатических узлов определяют пальпаторно. В норме могут пальпироваться шейные, подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, в виде мелких образований до 0,5 см, эластичных и безболезненных.

Признаки, подозрительные на ЗНО:

выявление лимфатических узлов, в норме не пальпируемых;

изменение состояния лимфатических узлов, пальпируемых в норме (их увеличение, уплотнение, неподвижность, образование конгломератов лимфоузлов в виде пакетов различной формы и величины).

2. Губы.

Объем исследования: осмотр, пальпация.

При осмотре губ обращают внимание на наличие лейкоплакий, патологических разрастаний участков ткани, хронических язв и трещинок. Пальпацией определяют наличие уплотнений в ткани губ.

Признаки, подозрительные на ЗНО:

дефекты слизистой (язвы, трещинки, эрозии, лейкоплакии);

узловые образования в толще губы.

3. Язык.

Объем исследования: осмотр, пальпация.

Визуально определяют наличие хронических язв, трещинок на поверхности языка. Пальпаторно определяют наличие опухолевых образований в ткани языка.

Признаки, подозрительные на ЗНО:

длительно существующие дефекты на слизистой языка (ранки, язвы);

узловые образования в толще языка.

4. Слюнные железы.

Объем исследования: осмотр, пальпация.

При опросе выясняют наличие субъективного ощущения инородного тела в полости рта, а также болевого синдрома. Следует принять во внимание, что болевой синдром при ЗНО слюнных желез проявляется рано.

При осмотре обращают внимание на асимметричность лица.

Пальпируют околоушно-жевательные и поднижнечелюстные области головы и шеи для обнаружения увеличения слюнных желез.

Признаки, подозрительные на ЗНО:

асимметрия лица (опущенный наружный угол глаза, сглаженность носогубной складки, опущенный угол рта);

увеличение и уплотнение слюнных желез.

5. Слизистая оболочка полости рта.

Объем исследования: осмотр, пальпация.

Осматривают полость рта, десны, небо, определяя наличие хронических дефектов слизистой (язвы, трещины) или патологические разрастания ткани. Пальпаторно определяют наличие опухолевых образований. Обращают внимание на субъективное ощущение инородного тела в полости рта.

6. Глотка.

Объем исследования: осмотр, пальпация.

На ранних стадиях процесса патологические изменения носят функциональный характер (осиплость голоса, гнусавость). Субъективные жалобы на боли в ушах, затруднение носового дыхания (как правило, одностороннее). Могут наблюдаться нарушения зрения (косоглазие, двоение в глазах). Объективно при осмотре может определяться асимметрия мягкого неба и кровянистые выделения из носовых ходов (как правило, односторонние). Боли на ранних этапах развития опухоли могут отсутствовать.

7. Молочные железы.

Объем исследования: осмотр, пальпация.

При осмотре молочных желез оценивают их симметричность (в норме молочные железы имеют приблизительно одинаковую форму и величину, соски располагаются на одной линии).

Пальпаторное исследование молочных желез осуществляется в двух положениях обследуемой - как стоя, так и лежа на кушетке. Пальпация молочных желез должна проводиться бережно и аккуратно. Слегка прижимая ладонью молочную железу к грудной стенке, определяют наличие узловых образований в ткани железы. Далее подушечками пальцев исследуют молочную железу по направлению от соска к периферии. Слегка нажимая на сосок определяют наличие патологических выделений из него и фиксацию соска в окружающих тканях. После этого пальпируют над- и подключичные группы лимфоузлов (в норме не определяются), а также подмышечные лимфоузлы.

В норме молочные железы имеют мягкую консистенцию, не содержат уплотнений.

Признаками предраковых заболеваний и ЗНО являются:

плотные узлы в ткани железы с четкими границами;

участки уплотнения в ткани железы без четких границ;

втяжение соска;

изменение кожи над молочной железой в виде "лимонной корочки";

кровянистые выделения из соска;

увеличение над- и подключичных, а также подмышечных лимфатических узлов.

8. Щитовидная железа.

Объем исследования: осмотр, пальпация.

Визуально определяют симметричность долей щитовидной железы, пальпаторно определяют наличие в ткани железы узловых образований.

Признаки, подозрительные на ЗНО:

асимметрия железы за счет увеличения одной из долей;

диффузное или узловое уплотнение в ткани железы.

9. Мужские половые органы.

Объем исследования: осмотр, пальпация.

У мужчин обращают внимание на состояние кожных покровов и слизистых половых органов, наличие ссадин, трещин, мацераций, гиперемированных участков на коже головки полового члена и внутреннем листке крайней плоти, наличие плотных узлов в пещеристых телах, величину и форму яичек.

10. Женские половые органы.

Объем исследования: осмотр, исследование в зеркалах, забор материала для цитологического исследования, двуручное гинекологическое исследование.

Осмотр и пальпация. Исследование проводится на гинекологическом кресле при хорошем освещении. Сначала осматривается слизистая вульвы. Определяется наличие крауроза, лейкоплакий, кондиломатоза, изъязвлений. Осуществляется пальпация наружных половых органов и паховых лимфоузлов.

Исследование с помощью зеркал. Проводится исследование шейки матки и свода влагалища. Для правильного осмотра этих анатомических образований должны использоваться только ложкообразные зеркала Симса и подъемники.

При осмотре определяют величину, форму и состояние слизистой влагалищной части шейки матки. Оценивают состояние слизистой вокруг наружного зева шейки матки (могут определяться эрозии, лейкоплакии); из наружного зева могут выступать полиповидные образования (полипы шейки матки).

Признаками предраковых заболеваний и ЗНО шейки матки являются:

кровоточивость слизистой;

кратерообразные изъязвления;

опухолевидные образования типа "цветной капусты".

При наличии патологических изменений шейки матки (фоновые заболевания, предрак, подозрение на рак) пациентка подлежит немедленному направлению к врачу-гинекологу (онкогинекологу) и в этом случае цитологический мазок в смотровом кабинете брать не надо.

Забор материала для цитологического исследования шейки матки.

Забор материала для цитологического исследования осуществляется до двуручного гинекологического исследования при отсутствии визуальных изменений шейки матки.

Наиболее оптимальный период для забора мазка - вторая половина менструального цикла.

Мазки должны забираться не ранее, чем через сутки после введения во влагалище медикаментов, спринцевания или полового сношения.

Используемый инструментарий должен быть стерильным и сухим. Стекла должны быть чистыми и обезжиренными.

Забор материала производится с помощью зеркал и цитощеток. Полученный материал наносится на предметное стекло двумя параллельными линиями. Каждое стекло немедленно фиксируют с помощью спрея для фиксации и помещают в воздухонепроницаемый контейнер (спрей устанавливают под правильным углом, на расстоянии 20 см от стекла), если нет спрея, то стекла помещают в закрывающийся контейнер с 96% спиртом не менее чем на 20 минут, после чего высушивается на открытом воздухе в вертикальном положении. Расход этилового спирта - 2 г. на 1 стекло.

Двуручное гинекологическое исследование.

Данный метод обследования позволяет выявить величину, форму, плотность, подвижность шейки и тела матки, положение матки в малом тазу, а также состояние придатков матки, наличие уплотнений и опухолей у стенок малого таза.

Признаками предраковых заболеваний и ЗНО являются:

увеличение и плотность шейки матки;

смещение матки к одной из стенок таза;

ограничение подвижности шейки матки;

укорочение и уплотнение сводов влагалища;

неровная и узловатая поверхность тела матки и ее увеличение.

11. Прямая кишка и анальная область.

Объем исследования: осмотр, пальцевое исследование прямой кишки.

Осмотр и пальпация области ануса производится в коленно-локтевом положении обследуемого или же на гинекологическом кресле.

Пальцевое исследование прямой кишки проводится с использованием перчаток или напальчников. Надев перчатки или напальчник на указательный палец, смазывают его вазелином и вводят в прямую кишку, обследуя ее стенки по ходу часовой стрелки. Обращают внимание на наличие малейших уплотнений и узлов на стенках прямой кишки. При удалении пальца из прямой кишки его осматривают на наличие следов крови или гноя.

Признаки предраковых заболеваний и ЗНО:

- бородавчатые разрастания, язвы или узлы в области ануса;

- опухолевидное образование кишки, выступающее в ее просвет;

- язва на стенке кишки;

- уплотнения в стенке кишечника;

- следы крови на перчатке после проведения исследования.

12. Предстательная железа.

Объем исследования: опрос, пальцевое исследование железы.

Основные ранние симптомы заболевания - жалобы на нарушение мочеиспускания (учащение, затруднение, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря).

На поздних стадиях заболевания - задержка мочи и появление крови в моче.

Иногда жалобы на боли в промежности и заднем проходе при дефекации.

Пальцевое исследование (может проводиться одновременно с пальцевым исследованием прямой кишки - см. п. 11).

В норме предстательная железа пальпируется по передней стенке прямой кишки, на границе ее нижнего и среднего отделов в виде тугоэластичного образования с гладкой поверхностью, с четкой дифференциацией двух симметричных долей и перешейка между ними, размером, приблизительно, 3x2 см.

Признаки предраковой патологии и ЗНО:

- плотные узлы в ткани железы, единичные или множественные, чаще в одной из долей;

- увеличение всей железы;

- бугристая поверхность железы.