Приложение N 2. Заявление о выдаче справки о регистрации по месту жительства

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справок о регистрации по
месту жительства в домах частного
жилищного фонда муниципального
образования "Город Курчатов"
Курской области"

                                      В администрацию города Курчатова

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                заявление.

     Я, ________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. гражданина, дата рождения)

паспорт: _______________________________________________________________,

                        (серия, номер, кем и когда выдан)

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

с ______________________________________________________________________,

                             (дата регистрации)

прошу выдать справку о регистрации по месту жительства.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю согласие сотрудникам общего отдела управления

делами    администрации  города  Курчатова  и  филиала  АУ  КО  "МФЦ"  по

г. Курчатову    и   Курчатовскому  району  на  обработку  содержащихся  в

настоящем    заявлении    персональных    данных,    то   есть  их  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     Справку прошу ______________________________________________________

               (выдать в администрации города Курчатова, в МФЦ, отправить

                     по почте по адресу, указанному в данном заявлении)

     Приложение:

1. ______________________________________________________

2. ______________________________________________________

3. ______________________________________________________

4. ______________________________________________________

м.п. _______________ _____________ ____________________

       (должность)     (подпись)         (Ф.И.О.)