Приложение 11. Типовая форма акта профилактического визита

Приложение 11
к приказу Департамента
внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
от 01.07.2022 N 33
"Об утверждении форм документов,
используемых ДВКН НАО при осуществлении
регионального государственного контроля
(надзора) на автомобильном транспорте,
городском наземном электрическом
транспорте и в дорожном хозяйстве на территории
Ненецкого автономного округа"

Типовая форма
акта профилактического визита

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

<*>

Оформляется на бланке
Департамента внутреннего контроля
и надзора Ненецкого автономного округа

АКТ N ___
профилактического визита

_____________________ (место составления)

"__" ___________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа, проводившего профилактический визит)

в соответствии с решением N

от

"

"

20

г.

в рамках осуществления регионального государственного контроля (надзора) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве на территории Ненецкого автономного округа

провел		в отношении:
	(указать: "профилактический визит" или "обязательный профилактический визит")

(указать сведения о контролируемом лице, в отношении которого проведен профилактический визит)

Дата проведении профилактического визита

"

"

20

г.

Форма профилактического визита:
	(профилактическая беседа по месту осуществления деятельности контролируемого лица, профилактическая беседа в форме видео-конференц-связи)

Место проведения:
	(указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого лица, по которому проводился профилактический визит (для профилактической беседы по месту осуществления деятельности контролируемого лица))

В рамках профилактического визита:

1. Контролируемое лицо проинформировано:

(указать перечень предусмотренной частью 1 статьи 52 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" информации, доведенной до сведения контролируемого лица)

2. Контролируемое лицо проконсультировано по вопросам:

(указать перечень вопросов, по которым проведено консультирование контролируемого лица)

3. Выявлено, что объекты контроля представляют явную непосредственную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой вред (ущерб) причинен:

(указать соответствующие факты в случае выявления)

(должность должностного лица Департамента, составившего акт)		(место подписи)		(фамилия, инициалы должностного лица Департамента, составившего акт)

<*> Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.