Приложение 3. Типовая форма протокола осмотра

Приложение 3
к приказу Департамента
внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
от 01.07.2022 N 33
"Об утверждении форм документов,
используемых ДВКН НАО при осуществлении
регионального государственного контроля
(надзора) на автомобильном транспорте,
городском наземном электрическом
транспорте и в дорожном хозяйстве на территории
Ненецкого автономного округа"

                              Типовая форма

                            протокола осмотра

                                                   /--------------------\

                                                   |Отметка о размещении|

                                                   |сведений   в  едином|

                                                   |реестре  контрольных|

                                                   |(надзорных)         |

                                                   |мероприятий, QR-код |

                                                   \--------------------/

                                                                     <*>

                          Оформляется на бланке

                    Департамента внутреннего контроля

                  и надзора Ненецкого автономного округа

                          Протокол осмотра N ___

_____________________                           "__" _______________ года

 (место составления)                              _____ часов _____ минут

     При проведении _____________________________________________________

                           (наименование контрольного мероприятия)

     в рамках осуществления: ____________________________________________

                                   (указать вид контроля (надзора))

     в отношении ________________________________________________________

     (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

         при наличии), индивидуального предпринимателя, фамилия, имя,

                отчество (последнее - при наличии) гражданина)

     по адресу: _________________________________________________________

                      (место проведения контрольного мероприятия)

     на основании: ______________________________________________________

                    (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

     должностным   лицом, уполномоченным   на   проведение   контрольного

мероприятия, ____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность)

     произведён осмотр: _________________________________________________

   (перечень осмотренных территорий и помещений (отсеков), а также вид,

    количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов,

  имеющие значение для контрольного мероприятия, информация о визуально

            установленных нарушениях обязательных требований)

     Осмотр   осуществлялся   в   присутствии    контролируемого     лица

(представителя контролируемого лица) ____________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя,

    представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя),

                               гражданина)

     и (или) с применением видеозаписи __________________________________

                                       (указать информацию о видеозаписи)

     Приложения к протоколу (при наличии) _______________________________

     Должностное лицо:

  ___________________________________  _________________  _______________

  (фамилия, имя, отчество, должность)      (подпись)           (дата)

<*> Отметка  размещается в правом верхнем углу после реализации указанных

действий в случае проведения инспекционного визита, выездной проверки.