Приложение 15. Типовая форма акта о воспрепятствовании проведению контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение 15
к приказу Департамента
внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
от 01.07.2022 N 33
"Об утверждении форм документов,
используемых ДВКН НАО при осуществлении
регионального государственного контроля
(надзора) на автомобильном транспорте,
городском наземном электрическом
транспорте и в дорожном хозяйстве на территории
Ненецкого автономного округа"

Типовая форма
акта о воспрепятствовании проведению
контрольного (надзорного) мероприятия

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

<*>

АКТ N ___
о воспрепятствовании проведению контрольного (надзорного) мероприятия

_____________________ (место составления)

"__" _______________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество, должность инспектора, составившего акт)

составил настоящий акт о воспрепятствовании проведению контрольного (надзорного) мероприятия, предусматривающего взаимодействие с контролируемым лицом, в рамках осуществления регионального государственного контроля (надзора) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве.

На основании решения:

(указываются реквизиты решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении:

(указываются сведения о контролируемом лице, в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие)

проводится:

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия, предусматривающего взаимодействие с контролируемым лицом)

Даты и время фактического проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

с

ч.

мин по

ч.

мин

"

"

20

г.

с

ч.

мин по

ч.

мин

"

"

20

г.

с

ч.

мин по

ч.

мин

"

"

20

г.

Должностным лицом Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа зафиксированы следующие факты воспрепятствования проведению контрольного (надзорного) мероприятия, предусматривающего взаимодействие с контролируемым лицом:

1) непредставление или несвоевременное представление контролируемым лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольного (надзорного) мероприятия:

(при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты, при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

2) невозможность провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица:

(при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты, при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

3) ограничение доступа в помещения:

(при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты, при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

4) воспрепятствование иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия:

(при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты, при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

(должность инспектора, составившего акт)		(место подписи)		(фамилия, инициалы инспектора, составившего акт)

<*> Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.