Приложение N 3. Протокол осмотра

Приложение N 3
к постановлению
Администрации Шуйского
муниципального района
от 28.09.2021 N 637-п

(Типовая форма протокола осмотра)

__________________________________________________________________________

(указывается наименование контрольного органа)

от "___" _________________ 20__ г.,

(дата составления протокола)

__________________________________________________________________________

(место составления протокола)

Протокол осмотра

1. Вид муниципального контроля:

__________________________________________________________________________

(указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль или муниципальный контроль в сфере благоустройства)

2. Осмотр проведен:

1) ...

2) ...

__________________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело осмотр)

3. Осмотр проведен в отношении:

1) ...

2) ...

__________________________________________________________________________

(указываются исчерпывающий перечень и точное количество осмотренных объектов: территорий (земельных участков), помещений, транспортных средств, иных предметов с указанием идентифицирующих их признаков (кадастровые номера, регистрационные, инвентаризационные (если известны) номера, адреса места нахождения); идентифицирующие признаки указываются те, которые имеют значение для осмотра с учетом целей этого контрольного действия)

4. Контролируемые лица:

__________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование

__________________________________________________________________________

организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

__________________________________________________________________________

______________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)

_________________ (подпись)

Отметка о присутствии контролируемого лица или его представителя <*>

Отметка о применении или неприменении видеозаписи <*>

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом осмотра (дата и время ознакомления) <*>

Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале <*>

______________

<*> Отметки размещаются после реализации указанных в них действий.