Приложение N 6. Протокол испытания

Приложение N 6
к постановлению
Администрации Шуйского
муниципального района
от 28.09.2021 N 637-п

(Типовая форма протокола испытания)

__________________________________________________________________________

(указывается наименование контрольного органа)

от "___" _________________ 20__ г.,

(дата составления протокола)

__________________________________________________________________________

(место составления протокола)

Протокол испытания

1. Вид муниципального контроля:

__________________________________________________________________________

(указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль или муниципальный контроль в сфере благоустройства)

2. Испытание проведено:

1) ...

2) ...

__________________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело испытание и имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов, привлеченного специалиста, имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов)

3. Подтверждение допуска должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного мероприятия, специалиста к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов:

__________________________________________________________________________

4. Испытание проведено в отношении:

1) ...

2) ...

__________________________________________________________________________

(указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов), в отношении которого проведено испытание)

5. Испытание проведено с использованием следующего (следующих) специального оборудования/технических приборов (указать нужное):

__________________________________________________________________________

6. В ходе испытания была применена следующая методика (методики):

__________________________________________________________________________

7. По результатам испытания был достигнут следующий результат:

__________________________________________________________________________

(результат испытания описывается с обязательным указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих контролю при проведении испытания, и фактического значения (значений) показателей, полученного при испытании, выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей установленным нормам, а также иными сведениями, имеющими значение для оценки результатов испытания)

8. Контролируемые лица:

__________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

________________________________________________________________________

______________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)

_________________ (подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом испытания (дата и время ознакомления) <*>

Отметка о направлении протокола испытания в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале <*>

______________

<*> Отметки размещаются после реализации указанных в них действий.