Приложение N 5. Протокол инструментального обследования

Приложение N 5
к постановлению
Администрации Шуйского
муниципального района
от 28.09.2021 N 637-п

(Типовая форма протокола
инструментального обследования)

__________________________________________________________________________

(указывается наименование контрольного органа)

от "___" _________________ 20__ г.,

(дата составления протокола)

__________________________________________________________________________

(место составления протокола)

Протокол
инструментального обследования

1. Вид муниципального контроля:

__________________________________________________________________________

(указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль или муниципальный контроль в сфере благоустройства)

2. Инструментальное обследование проведено:

1) ...

2) ...

__________________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело инструментальное обследование и имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов, привлеченного специалиста, имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов)

3. Подтверждение допуска должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного мероприятия, специалиста к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов:

__________________________________________________________________________

4. Инструментальное обследование проведено в отношении:

1) ...

2) ...

__________________________________________________________________________

(указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов), в отношении которого проведено инструментальное обследование)

5. Инструментальное обследование проведено с использованием следующего (следующих) специального оборудования/технических приборов (указать нужное):

__________________________________________________________________________

6. В ходе инструментального обследования была применена следующая методика (методики):

__________________________________________________________________________

7. По результатам инструментального обследования был достигнут следующий результат:

__________________________________________________________________________

(результат инструментального обследования описывается с обязательным указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования, и фактического значения (значений) показателей, полученного при инструментальном обследовании, выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей установленным нормам, а также ин