Приложение N 9. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 9
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                                                    Форма

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении муниципальной услуги

                                               "____" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

    (наименование уполномоченного органа исполнительной власти

  субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

                        1. Сведения о заявителе

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявителем является индивидуальным предпринимателем)
1.2.	Сведения о юридическом лице (в случае если заявителем является юридическое лицо):
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)
1.3.	Сведения о представителе заявителя, в случае если представителем заявителя является физическое лицо:
1.3.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.3.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.3.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявителем является индивидуальным предпринимателем)
1.4.	Сведения о представителе заявителя, в случае если представителем заявителя является юридическое лицо:
1.4.1.	Полное наименование
1.4.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.4.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)
1.4.4.	Юридический адрес

Приложение: _____________________________________________________________

                      (указываются предоставляемые документы)

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенном по адресу: __________________________________________
Направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)