Приложение N 3. Форма заявления на лишение квалификационной категории "Спортивный судья первой категории"

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

                          Форма заявления

         на лишение квалификационной категории "Спортивный

                        судья первой категории"

кому:    ________________________________________________________________

                    (наименование уполномоченного органа

                исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

от кого: ________________________________________________________________

             (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

         ________________________________________________________________

           (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

         ________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество(последнее - при наличии)

         ________________________________________________________________

               (данные документа, удостоверяющего личность,

       контактный телефон, адрес электронной почты уполномоченного лица)

         ________________________________________________________________

                          (данные представителя заявителя)

                               Заявление

              о предоставлении государственной услуги

         "Лишение квалификационных категорий спортивных судей"

      В соответствии с приказом Министерства спорта Российской Федерации

от 28.02.2017 N 134 "Об утверждении положения о спортивных судьях"

_________________________________________________________________________

         наименование региональной спортивной федерации по

     соответствующему виду спорта, осуществляющей учет судейской

                деятельности спортивного судьи(1)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Просит лишить спортивного судью

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при его наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

квалификационной категории спортивного судью, присвоенной на основании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             дата и номер приказа

_________________________________________________________________________

Наименование вида спорта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы, подтверждающие основание для лишения квалификационной

_________________________________________________________________________

категории "Спортивный судья первой категории" прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________  ___________  ___________________________

    наименование должности        подпись         фамилия и инициалы

                                                 уполномоченного лица

                                              организации, направляющей

                                                      заявление

------------------------------

     (1) При обращении спортивной федерации, являющейся структурным

подразделением общероссийской спортивной федерации, укажите полное

наименование региональной спортивной федерации, которая является

подразделением общероссийской спортивной федерации, и наименование

общероссийской федерации

------------------------------