Приложение N 4. Форма заявления на восстановление квалификационной категории "Спортивный судья первой категории"

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

                         Форма заявления

         на восстановление квалификационной категории

             "Спортивный судья первой категории"

кому:    ________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа

              исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

от кого: ________________________________________________________________

               (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

         ________________________________________________________________

            (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

         ________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество(последнее - при наличии )

         ________________________________________________________________

               (данные документа, удостоверяющего личность,

                контактный телефон, адрес электронной почты

                          уполномоченного лица)

         ________________________________________________________________

                       (данные представителя заявителя)

                              Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

         "Восстановление квалификационных категорий спортивных судей"

      В соответствии с приказом Министерства спорта Российской Федерации

от 28.02.2017 N 134 "Об утверждении положения о спортивных судьях"

_________________________________________________________________________

             наименование региональной спортивной федерации по

      соответствующему виду спорта, осуществляющей учет судейской

  деятельности спортивного судьи (2)/Ф.И.О. кандидата на восстановление

                     квалификационной категории

_________________________________________________________________________

Просит восстановить

квалификационную категорию

"Спортивный судья первой

категории" кандидату          ___________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при его наличии)

дата рождения ___________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность кандидата ____________________

адрес регистрации по месту жительства             _______________________

Наименование вида спорта

_________________________________________________________________________

Документы, подтверждающие основание для восстановления квалификационной

категории

_________________________________________________________________________

прилагаются:

__________________________   ________________    ________________________

   наименование должности        подпись            фамилия и инициалы

                                                    уполномоченного лица

                                                организации, направляющей

                                                         заявление

------------------------------

(2) При обращении спортивной федерации, являющейся структурным

подразделением общероссийской спортивной федерации, укажите полное

наименование региональной спортивной федерации, которая является

подразделением общероссийской спортивной федерации, и наименование

общероссийской федерации

------------------------------