Приложение 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Приложение 1
к Административному регламенту

Форма заявления

Заявление на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"	(штамп регистрации запроса)
Наименование Заявителя (с указанием организационно-правовой формы - полностью)

ИНН Заявителя						КПП			ОГРН/ ОГРНИП
Код по ОКПО			Телефон						Электронная почта
Адрес юридический
Адрес почтовый
Ф.И.О. и должность руководителя
Реквизиты банка:
Наименование									город банка
ИНН					БИК				КПП
к/с							Расчетный счет
СВЕДЕНИЯ О КОНСТРУКЦИИ:
Тип конструкции:

Адрес установки:

АО

Район

Поселение

Деревня/поселок и т.д.

Улица

Стр.

Дом

Корп.

Дополнение к адресу

Параметры конструкции:
Высота, м	Ширина, м	Количество сторон	Количество элементов	Площадь информационного поля, кв. м	Технологическая характеристика	Текст

Собственник земельного участка
Сведения о Договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Номер		Дата заключения		Дата начала действия				Срок действия
Сведения об имущественных правах на здание, строение, сооружение, объект незавершенного строительства, земельный участок, к которому присоединена конструкция				Дата			Регистрационный номер
					Кадастровый номер/ условный кадастровый номер
Представитель Заявителя, действующий на основании доверенности (Ф.И.О. представителя)

Дата начала действия			Срок действия			Контактный телефон
Дата:		Подпись:
							расшифровка подписи
						МП

    Оборотная сторона заявления на предоставление муниципальной услуги

  "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

_________________________________________________________________________

/--\

|  | С  "Положением   о   порядке  установки   и  эксплуатации  рекламных

|  | конструкций и средств размещения информации на территории __________

|  | ____________________________ (указать наименование ОМС)" ознакомлен.

\--/

     Подтверждаю свое согласие на использование моих персональных  данных

     в ходе рассмотрения данного заявления ______________________________

                                         (подпись Заявителя, расшифровка)

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги).

     О  представлении  неполного  комплекта  документов,  требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых Заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

     Решение  об отказе в предоставлении Муниципальной услуги или решение

об аннулировании ранее выданного разрешения прошу:

     -  направить  в  личный  кабинет  на РПГУ в виде электронного образа

документа;

     -  выдать  в  МФЦ в виде экземпляра электронного образа документа на

бумажном носителе.

     ______________________________      ________________________________

           (подпись Заявителя)              (Ф.И.О. Заявителя, полностью)