Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии
из бюджета городского округа
"Город Южно-Сахалинск"
юридическим лицам
(за исключением государственных
(муниципальных) учреждений),
индивидуальным предпринимателям
на возмещение недополученных доходов
и возмещение фактически понесенных
затрат от оказания услуг
по содержанию жилищного фонда
городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

Заявление
о предоставлении субсидии

________________________________________________________________________

   (наименование юридического лицо, индивидуальный предприниматель)

в лице ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. руководителя)

ознакомившись с Порядком предоставления  субсидии из бюджета  городского

округа   "Город Южно-Сахалинск"   юридическим   лицам  (за   исключением

государственных      (муниципальных)      учреждений),    индивидуальным

предпринимателям  на  возмещение  недополученных  доходов  и  возмещение

фактически понесенных затрат от оказания услуг  по содержанию  жилищного

фонда  городского  округа  "Город  Южно-Сахалинск",  прошу  предоставить

субсидию в сумме _______________________________________________________

                         (сумма указывается цифрами и прописью)

Настоящим заявлением гарантируем достоверность указанных сведений и целевое использование средств субсидии.

В дополнение предоставляем следующую информацию:

1. Адрес (место нахождения):

Почтовый индекс
Наименование населенного пункта
Наименование улицы
Номер дома
Корпус (строение)
Квартира (офис)
ИНН/КПП
Регистрационный номер в Пенсионном
фонде Российской Федерации (ПФР)

2. Контактное лицо:

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Должность
Рабочий телефон
Электронная почта

3. Банковские реквизиты:

р/с
Наименование банка
БИК
к/с

Руководитель                ______________   ___________________________

                               (подпись)        (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер           ______________   ___________________________

                               (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

"___"__________ 20___ г.

 (дата составления)