Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия в связи со смертью лица, замещавшего государственную должность Саратовской области

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выплате единовременного пособия членам семей
умерших государственных гражданских служащих
Саратовской области, членам семей умерших лиц,
замещающих государственные должности
Саратовской области

                              Руководителю органа  исполнительной  власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              __________________________________________,

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность, ________

                              Серия ___________________ N _______________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              (регистрация по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                           Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской  области   "О   государственных

должностях Саратовской области" прошу назначить _________________________

                                                         (кому)

__________________________________________ единовременное пособие в связи

со смертью ___________ 20____ года ______________________________________

             (дата смерти)         (фамилия, имя, отчество умершего лица)

__________________________________, замещавшего государственную должность

Саратовской области ____________________________________________________,

                      (замещавшаяся государственная должность области)

по отношению к которому _________________________________________________

                                                (кто)

является _______________________________________________________________.

 (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью, внуком или внучкой)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

_________________________________________________________________________

           (указывается номер счета, наименование кредитной

                    организации и ее реквизиты)

     Я предупрежден(а) об ответственности за    достоверность   сведений,

указанных мною в заявлении.

"____" ________________ 20____ года              ________________________

                                                   (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ ________ 20___ г. за N __________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (вид документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял:"___" __________ 20___ года _______________________

_________________________________________________________________________

                (должность, Ф.И.О., и личная подпись лица,

                   принявшего заявление и документы)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                  Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской

области "О государственных должностях Саратовской     области"    приняты

"___" ____________ 20___ г.

____________________________________________ ____________________________

        (фамилия и инициалы специалиста,        (подпись специалиста)

             принявшего документы)

контактный тел. ____________________________