Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, вносимым
в некоторые Приказы Министерства
труда, занятости и социальной
защиты Республики Коми,
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми и Агентства
Республики Коми
по социальному развитию

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
компенсации расходов,
связанных с погребением
реабилитированных лиц и лиц,
признанных пострадавшими
от политических репрессий

(форма)

Заявление N:

Организация, обрабатывающая запрос на предоставление услуги Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ___________________________________"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу     предоставить государственную услугу: назначение и  выплата

компенсации расходов, связанных с погребением реабилитированных    лиц  и

лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
Документ, удостоверяющий личность
Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
Документ, удостоверяющий личность
Документ, подтверждающий полномочия представителя
Контактные данные
Телефон
Электронная почта
Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи (наименование почтового отделения)
Банк (наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета)

     Сведения    об    умершем реабилитированном лице (заполняется    при

отсутствии   справки о реабилитации, выданной органами внутренних дел или

органами прокуратуры):

ФИО
Дата рождения
Место рождения
Место жительства до репрессии либо место рождения на спецпереселении
Место нахождения на спецпереселении
Дата окончания спецпереселения

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

     Я   предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие  предоставления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

     Дата                               Подпись/ФИО

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы на предоставление государственной услуги:

     назначение  и  выплата компенсации расходов, связанных с погребением

реабилитированных  лиц  и  лиц,  признанных пострадавшими от политических

репрессий, принял специалист:

         (подпись)                      (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

                    Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа		Количество листов		Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы
Регистрационный N		Дата приема документа		Подпись (фамилия, инициалы)

".