Приложение N 4

Приложение N 4
к изменениям, вносимым в некоторые
Приказы Министерства труда, занятости
и социальной защиты
Республики Коми, Министерства
труда и социальной защиты
Республики Коми и Агентства
Республики Коми
по социальному развитию

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по возмещению беременным
женщинам, проживающим
в труднодоступных местностях
Республики Коми, расходов на
проезд в медицинские организации,
подведомственные органам
исполнительной власти
Республики Коми, оказывающие
медицинскую помощь
в период беременности и родов,
к месту консультации,
родоразрешения и обратно

(форма)

Заявление N:

Организация, обрабатывающая запрос на предоставление услуги Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ___________________________________"

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  возместить  расходы  на  проезд  в  медицинские  организации,

подведомственные    органам    исполнительной   власти  Республики  Коми,

оказывающие  медицинскую  помощь  в  период беременности и родов, к месту

консультации,  родоразрешения  и обратно беременным женщинам, проживающим

в труднодоступных местностях Республики Коми.

     Наименование  медицинской  организации  Республики  Коми,  оказавшей

консультацию, родоразрешение (нужное отметить):

/\   Государственное   бюджетное  учреждение  здравоохранения  Республики

\/   Коми "Коми республиканский перинатальный центр"

/\   Государственное        бюджетное    учреждение    Республики    Коми

\/  "Кардиологический диспансер"

/\   Государственное   бюджетное  учреждение  здравоохранения  Республики

\/ Коми "Ухтинский межтерриториальный родильный дом"

/\   Государственное   бюджетное  учреждение  здравоохранения  Республики

\/ Коми "Городская поликлиника" г. Ухта

Дата оказания медицинской помощи
Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
Документ, удостоверяющий личность
Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
Документ, удостоверяющий личность
Документ, подтверждающий полномочия представителя
Контактные данные
Телефон
Электронная почта
Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи (наименование почтового отделения)
Банк (наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета)

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату

     Я   предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие  предоставления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

     Дата                                     Подпись/ФИО

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы на предоставление государственной услуги:

     возмещение    беременным  женщинам,  проживающим  в  труднодоступных

местностях    Республики    Коми,    расходов  на  проезд  в  медицинские

организации,  подведомственные  органам  исполнительной власти Республики

Коми, оказывающие медицинскую помощь в период беременности и родов,

     к месту консультации, родоразрешения и обратно, принял специалист:

     (подпись)                     (расшифровка подписи)

                      Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".