Приложение N 2

Приложение N 2
к изменениям, вносимым
в некоторые Приказы
Министерства труда, занятости
и социальной защиты
Республики Коми,
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми и Агентства
Республики Коми
по социальному развитию

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по возмещению расходов
инвалидам, а также детям-инвалидам,
страдающим заболеваниями почек,
нуждающимся по медицинским
показаниям в процедурах
программного гемодиализа и
перитонеального диализа, за проезд
на автомобильном транспорте
пригородного и междугородного
сообщения, на речном
и железнодорожном пассажирском
транспорте к месту проведения
в пределах Республики Коми
заместительной почечной
терапии и обратно

(форма)

Заявление N:

Организация, обрабатывающая запрос на предоставление услуги Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ___________________________________"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  возместить  расходы  за  проезд  на  автомобильном транспорте

пригородного  и  междугородного  сообщения,  на  речном и железнодорожном

пассажирском  транспорте  к  месту  проведения в пределах Республики Коми

заместительной почечной терапии и обратно,

     за             период        (указать        месяцы        проезда):

___________________________________

     Льготная категория (нужное отметить):

/\   инвалид, страдающий заболеванием почек, нуждающийся по   медицинским

\/ показаниям в процедурах программного  гемодиализа и    перитонеального

диализа

/\  ребенок-инвалид, страдающий      заболеванием   почек, нуждающийся по

\/ медицинским показаниям     в процедурах программного     гемодиализа и

перитонеального диализа

Наименование медицинской

организации, в которой проводились

процедуры программного гемодиализа

и перитонеального диализа амбулаторно

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
Документ, удостоверяющий личность
Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
Документ, удостоверяющий личность
Документ, подтверждающий полномочия представителя
Контактные данные
Телефон
Электронная почта
Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи (наименование почтового отделения)
Банк (наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета)

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату

     Я   предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие  предоставления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

     Дата                               Подпись/ФИО

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы на предоставление государственной услуги:

     возмещение  расходов  инвалидам, а также детям-инвалидам, страдающим

заболеваниями  почек,  нуждающимся по медицинским показаниям в процедурах

программного    гемодиализа  и  перитонеального  диализа,  за  проезд  на

автомобильном  транспорте  пригородного  и  междугородного  сообщения, на

речном  и  железнодорожном  пассажирском  транспорте к месту проведения в

пределах  Республики  Коми  заместительной  почечной  терапии  и обратно,

принял специалист:

           (подпись)                 (расшифровка подписи)

                 Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".