Приложение 3. Паспорт госпиталя для больных холерой (провизорного госпиталя, изолятора)

Приложение 3
к комплексному плану мероприятий по оперативному
реагированию и предупреждению заноса и
распространения холеры на территории Республики
Коми на период 2022 - 2026 годы

"Утверждаю"
И.о главного врача Печорской ЦРБ
_____Ванина Е.А
"____"___________ 2022 г.

Паспорт
госпиталя для больных холерой (провизорного госпиталя, изолятора)

область (край, республика) Республика Коми, район __________________

Наименование населенного пункта, где развернут госпиталь г. Печора

Составлен "___"______ 2022 г.

Корректирован "___" _________ 20__ г.

1. Количество коек в развертываемом стационаре - 88

2. База развертывания (больница, школа, гостиница и т.п.)

3. Основание (решение органа управления здравоохранением или органа местного самоуправления).

4. Помещения, выделяемые для развертывания холерного госпиталя (провизорного госпиталя, изолятора):

N п/п	Предназначение помещения		N помещения	Площадь (кв. м)	Количество коек (для палат)
	обычное	при развертывании холерного госпиталя (провизорного госпиталя, изолятора)
1	2	3	4	5	6
	лечебное
	лечебное

5. План-схема развертывания холерного госпиталя (провизорного госпиталя, изолятора) - помещения и территория (прилагается).

6. План перевода больных в другие медицинские учреждения (прилагается).

7. Штаты медицинского персонала холерного госпиталя (провизорного госпиталя, изолятора):

N п/п	Должность	Фамилия, имя, отчество	Специальность	Откуда выделяется
1	2	3	4	5

8. Материально-техническое и коммунально-бытовое обеспечение.

8.1. Материально-техническое обеспечение

N п/п	Вид и наименование имущества	Количество		Источник получения недостающего имущества
		требуется	имеется в наличии	из резерва	из других лечебных учреждений	из торгующих организаций	из предприятий и учреждений	основание
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	Противочумные костюмы			да
	Защитные очки			да
	Респираторы			да

Постельное белье _________ есть ___________________________________________________

Мебель _________ есть __________________________________________________

Холодильники _________ есть _________________________________________________

Предметы ухода за больным и т.д. _________ есть _____________________________________

8.2. Коммунально-бытовое обеспечение

N п/п	Вид обеспечения	Кто и как обеспечивает, в каком объеме		Основание
		в обычных условиях	при развертывании спец. стационара
1	2	3	4	5
	водоснабжение	"Водоканал"	"Водоканал"	договор
	Энергоснабжение			договор
	Стирка белья			приказ
	Отопление			договор
	Организация питания больных			приказ

Водоснабжение ___ централизованное ______________________________________

Отопление ___ централизованное _________________________________________

Энергоснабжение ___ централизованное ____________________________________

Канализование ___ централизованное __________________________________

Стирка белья ___ Своя прачечная ______________________________________

Организация питания больных ___ Свой пищеблок ______________________

9. Транспорт

N п/п	Вид транспорта	Откуда выделяется (наименование учреждения)	Назначение транспорта (перевозка больных, для хозяйственных нужд и т.д.)	Основание
1	2	3	4	5
			Для хозяйственных нужд	договор

9.1. Место и условия обработки транспорта (наличие площадки, кто проводит)

___ на территории больницы силами персонала больницы _____________

10. Медицинское имущество и средства лечения

N п/п	Перечень имущества и средств лечения	Количество		Источники получения недостающего количество
		требуется	фактически имеется	текущее довольствие лечеб. учрежд.	неснижаемый запас учреждения	из резерва	из местных аптек	из других ведомств	прочие источники	основание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	Разборная кровать
	Тумбочка медицинская
	Стойка-штатив
	Стул
	Утка-горшок
	Насос-инфузомат
	Аппарат ИВЛ
	Аппарат УЗИ
	Прикроватный монитор

Главный врач медицинского учреждения, на базе которого планируется

развертывание холерного госпиталя (провизорного, изолятора)

Ф.И.О.                                                            Подпись

Начальник ТО в городе, районе

Ф.И.О.                                                            Подпись

Паспорт составлен:

Должность

Ф.И.О.                                                            Подпись

Дата корректировки

Занимаемая должность

Ф.И.О.                                                            Подпись