Приложение 2. Заявление о переводе статуса помещения

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

N запроса

                                 Орган, обрабатывающий запрос на

                                    предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

     Прошу перевести жилое (нежилое) помещение (нужное подчеркнуть),

расположенное по адресу:_____________________________________________

____________________________________________________________________,

принадлежащее________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                 (наименование юридического лица)

в нежилое (жилое помещение) помещение (нужное подчеркнуть) для

дальнейшего использования его в качестве ___________________________.

                                         (указать вид использования)

Обязуюсь при использовании помещения после перевода соблюдать требования пожарной безопасности, санитарно-гигиенические, экологические и иные установленные законодательством требования.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

     _____________________               ____________________________

             Дата                               Подпись/ФИО