Приложение 4. Примерная форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по предоставлению

в собственность земельных
участков, находящихся в собственности
муниципального образования, и
земельных участков, государственная
собственность на которые
не разграничена, бесплатно

Примерная форма
согласия на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

в  соответствии  со    статьей     9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", в целях предоставления муниципальной

услуги    по  предоставлению  в  собственность  на  безвозмездной  основе

земельного   участка,  находящегося  в  муниципальной  собственности  или

государственная  собственность на который не разграничена, предоставления

сведений  третьим  лицам  для  получения  в  отношении  меня информации в

рамках  межведомственного  взаимодействия  от иных органов, участвующих в

предоставлении    муниципальной    услуги,  даю  согласие  Администрации,

Комитету   на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных, а именно совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень  моих  персональных  данных,  на  обработку  которых  я даю

согласие:

     - фамилия, имя, отчество;

     - пол, возраст;

     - дата и место рождения;

     - паспортные данные;

     -  адрес  регистрации  по  месту  жительства  и  адрес  фактического

проживания;

     - номер телефона (домашний, мобильный);

     -  семейное  положение,  сведения  о  составе  семьи,  которые могут

понадобиться  работодателю  для предоставления мне льгот, предусмотренных

трудовым и налоговым законодательством;

     -  сведения  о  трудовом  стаже, предыдущих местах работы, доходах с

предыдущих мест работы;

     - СНИЛС;

     - ИНН;

     - _________________ (указать иные при необходимости).

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"____" ________ г.             ____________/_____________________