Приложение 7. Заявление о выдаче дубликата муниципальной услуги

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по предоставлению

в собственность земельных
участков, находящихся в собственности
муниципального образования, и
земельных участков, государственная
собственность на которые
не разграничена, бесплатно

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата муниципальной услуги

                                                   "__" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного федерального органа исполнительной

   власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

               органа местного самоуправления)

     Прошу выдать дубликат документа.

1. Сведение о заявителе

	физическое лицо:
	фамилия:	имя (полностью):		отчество (полностью) (при наличии):		ИНН (при наличии):
	документ, удостоверяющий личность:	вид:		серия:		номер:
		дата выдачи:		кем выдан:
		"__" ______ ____ г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:			адрес электронной почты (при наличии):
	юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
	полное наименование:
	ИНН (для российского юридического лица):		КПП (для российского юридического лица):
	страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):	дата регистрации (для иностранного юридического лица):			номер регистрации (для иностранного юридического лица):
		"__" ________ ____ г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:			адрес электронной почты (при наличии):

2. Сведения выданной муниципальной услуги

N	Наименование муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

3. Документы, прилагаемые к заявлению

	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Примечание:

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

5. Результат рассмотрения настоящего заявления

	Лично			В многофункциональном центре
	Почтовым отправлением по адресу:
	В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
	В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
	На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
Расписку в получении документов прошу:
	Выдать лично	Расписка получена: ___________________________________ (подпись заявителя)
	Направить почтовым отправлением по адресу:
	Не направлять

__________________________ ____________ _________________________________

(должность, в случае если    (подпись)        (расшифровка подписи)

  заявителем является

    юридическое лицо)

     М.П.

(при наличии)