Приложение N 2. Заявление на зачисление (прием) ребенка в учреждение

Приложение N 2
к Регламенту

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                                        (наименование учреждения)

                              родителя (законного представителя)

                              фамилия ___________________________________

                              имя _______________________________________

                              отчество (при наличии) ____________________

                              Место жительства:

                              Населенный пункт __________ улица _________

                              дом ____ корп. ___ кв. ___ Телефон ________

                              E-mail: ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в _____________________________________________________________ (наименование учреждения)
Режим полного дня, режим кратковременного пребывания, группа кратковременного пребывания (нужное подчеркнуть) Выбор языка образования: ________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
моего (ю) сына (дочь) _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)
Реквизиты свидетельства о рождении: ____________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ____________________________________________________________________________
место жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт ____________________________, улица __________________________ дом _______ корп. ________ кв. ______.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия _______________________________ имя ________________________________ отчество (при наличии) _________________; адрес электронной почты: ________________ место жительства: населенный пункт __________________ улица _____________________ дом _________ корп. _______ кв. ___________, телефон ___________________________.
С уставом учреждения, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми учреждением, ______________________ ____________________________________________________________, ознакомлен (а). (перечислить документы, регламентирующие организацию образовательного процесса)
Выбор направленности группы: общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная
	Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"		в виде бумажного документа		в виде электронного документа
		При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги					_________________________________ (адрес электронной почты)

    ______________ __________________________________

        (дата)           (подпись заявителя)

    ______________ __________________________________

        (дата)      (подпись второго родителя (законного представителя))

Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: 1. ______________________________ 2. ______________________________ 3. ______________________________ ________________________________

___________ ______________________ (дата) (подпись заявителя)