Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 04.07.2022 N 844

"Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                             В департамент по обеспечению

                                             деятельности мировых судей

                                             Вологодской области

                                             адвоката Адвокатской палаты

                                             Вологодской области

                                             ____________________________

                                               (фамилия имя отчество)

Сведения о документе,                        паспорт: ___________________

удостоверяющем личность:                                 (серия, номер)

                                             выдан: _____________________

                                             ____________________________

                                               (дата выдачи, кем выдан)

Номер удостоверения:                         ____________________________

Регистрационный N в реестре                  ____________________________

Наименование, почтовый

адрес и банковские реквизиты

адвокатского образования:                    ____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  связи  с оказанием бесплатной юридической помощи в соответствии с

Федеральным  законом  от  21  ноября  2011  года  N 324-ФЗ  "О бесплатной

юридической  помощи  в  Российской  Федерации" (далее - Федеральный закон

N 324-ФЗ),  законом области от 25 апреля 2012 года N 2744-ОЗ "Об оказании

бесплатной    юридической    помощи    гражданам   Российской  Федерации,

материально-техническом  и  финансовом  обеспечении  оказания юридической

помощи  адвокатами в труднодоступных местностях на территории Вологодской

области"  (далее  - закон области N 2744-ОЗ) мной была оказана бесплатная

юридическая помощь _____________________________________________________,

                                       (Ф.И.О.)

являющемуся(ейся) ______________________________________________________,

                                (указать категорию)

по вопросу ______________________________________________________________

                   (указать вопрос, по которому оказана помощь)

     Для получения бесплатной юридической помощи, предусмотренной статьей

20  Федерального  закона  N 324-ФЗ,  гражданином  представлены  следующие

документы:

паспорт гражданина _______________, выданный ___________________________,

код подразделения ______________________________________________________,

________________________________________________________________________;

       (вид и реквизиты (дата, номер) представленного документа)

документы,  подтверждающие  право  гражданина на  бесплатную  юридическую

помощь: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В рамках заключенного с ______________________________ соглашения об

оказании бесплатной юридической помощи от _________________ N ______ была

оказана юридическая помощь в следующем объеме:

N п/п	Наименование услуги (вида юридической помощи)*(1)	Категория и случай оказания помощи*(2)	Дата оказания помощи	Время, затраченное в суде, дн.	Сумма, руб.

     На основании постановления Правительства области от 21 мая 2012 года

N 472    "Об  утверждении  размера  и  порядка  оплаты  труда  адвокатов,

оказывающих    бесплатную    юридическую    помощь   гражданам  в  рамках

государственной    системы   бесплатной  юридической  помощи,  и  порядка

компенсации  их  расходов  на  оказание  бесплатной  юридической  помощи,

материально-технического  и  финансового обеспечения оказания юридической

помощи адвокатами в труднодоступным местностях"

                                        ПРОШУ:

     оплатить  оказание  мною  бесплатной  юридической  помощи гражданину

(гражданке)______________________________ в   сумме ____________________,

оплату перечислить по указанным в счете на оплату реквизитам.

"____" _____________ 20___ г. _____________/____________________________/

           (дата)               (подпись)       (расшифровка подписи)

------------------------------

     (1)  Указывается  вид  помощи  согласно статье 6 Федерального закона

N 324-ФЗ с указанием конкретной формы ее реализации.

     В  случае  составления  документа  правового  характера указывается,

какой  конкретно  документ  составлен,  наименование  его  адресата, дата

составления и дата фактического направления.

     В    случае    представления    интересов    гражданина    в  судах,

государственных  и  муниципальных  органах,  организациях  указывается, в

каком   конкретно  суде  (органе,  организации)  представлялись  интересы

гражданина,  в рамках какого дела, исполнительного производства, жалобы и

др.  (с указанием реквизитов, позволяющих их идентифицировать), а также в

какой форме осуществлялось данное представительство.

     (2)  Указывается  соответствующий пункт и статья Федерального закона

N 324-ФЗ или закона области N 2744-ОЗ.