Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Ивановского
муниципального района
от 13.05.2022 N 621

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на размещение временного
нестационарного аттракциона в период проведения районного
социально-значимого мероприятия"

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Главе Ивановского муниципального района Низову С.В.

От ___________________________________________________

полное наименование и организационного правовая форма

___________________________________________________

юридический адрес, для индивидуальных

предпринимателей - ФИО, паспортные данные,

контактные телефоны

___________________________________________________

дата и место постановки на учет в налоговом органе

___________________________________________________

N, дата свидетельства о государственной регистрации,

ИНН, наименование зарегистрировавшего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАЗМЕЩЕНИЕ ВРЕМЕННОГО НЕСТАЦИОНАРНОГО АТТРАКЦИОНА

Прошу Вас выдать разрешение на размещение временного нестационарного аттракциона

_____________________________________________________________________

(наименование временного нестационарного аттракциона)

на участке, предусмотренном для размещения временных нестационарных аттракционов в период проведения _________________________________________________________________,

(наименование районного социально значимого мероприятия)

_____________________________________________________________________,

(место и время размещения временного нестационарного аттракциона)

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

(перечень услуг, предоставляемых населению с использованием временного нестационарного аттракциона)

____________________________________________________________________,

(информация об ограничениях)

информация о наличии сертификатов соответствия временного нестационарного аттракциона гигиеническим, противопожарным, техническим требованиям

_____________________________________________________________________

((не) имеются, соответствуют требованиям)

информация о наличии документации, подтверждающей проведение обязательных диагностических исследований и ремонтных работ на размещаемом временном нестационарном аттракционе, в соответствии с требованиями законодательства

_____________________________________________________________________

((не) имеется)

техническое освидетельствование и свидетельство о государственной регистрации нестационарного аттракциона, свидетельство о временной регистрации нестационарного аттракциона

_____________________________________________________________________

((не) имеется), при наличии указать NN и даты выдачи)

_______________________, ______________________________________________

(размер площадки, м2) (ФИО ответственного за технику безопасности при эксплуатации вр. нест. аттракциона)

Подтверждаю достоверность информации указанной в данном заявлении.

Обязуюсь нести полную материальную, административную, уголовную ответственность за нанесение ущерба любого вида третьим лицам (физические, юридические лица) в процессе эксплуатации временного нестационарного аттракциона. В период проведения районного социально-значимого мероприятия обязуюсь при себе иметь все документы о временном нестационарном аттракционе перечисленные в данном заявлении.

_________________________________ (Ф.И.О. уполномоченного лица)

_____________________ (подпись)

"___" __________ 20___ г. _______ час. _____ мин

М.П.