Приложение N 5. Удостоверение

Приложение N 5
к Правилам внутреннего распорядка
исправительных учреждений

Рекомендуемый образец ¹⁵⁷

                                  УДОСТОВЕРЕНИЕ N _______

Выдано _________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) осужденного)

_________________________ года рождения, уроженцу ______________________,

осужденному по статье __________ Уголовного кодекса Российской Федерации,

начало срока ________________________, конец срока _____________________,

в  том,  что  ему   разрешен  длительный,  краткосрочный выезд, разрешено

дополнительное   длительное   свидание  (нужное   подчеркнуть) за пределы

(пределами)    исправительного    учреждения    (следственного изолятора)

в связи с _______________________________________________________________

          (основание выезда в соответствии со статьей 89 или 97 Уголовно-

_________________________________________________________________________

              исполнительного кодекса Российской Федерации)

в _______________________________________________________________________

                           (адрес места пребывания)

на _____ суток, из которых суток на дорогу ______________ суток.

"__" ______________ _____ года  он  обязан возвратиться к месту отбывания

наказания   в    исправительное   учреждение    (следственный   изолятор)

_________________________________________________________________________

                               (наименование)

по адресу:

телефон, факс (при наличии): ____________________________________________

                Начальник

                исправительного

   Место для    учреждения

  Фотографии    (следственного

                изолятора)

                                    __________________________  _________

                                   (звание, инициалы, фамилия)  (подпись)

    Место для печати                            "__" _____________ 20__ г.

Оборотная сторона

                           Удостоверение выдано "__" _____________ 20__ г.

                                                    _____________________

                                                    (подпись осужденного)

                        Убыл "__" _____________ 20__ г.

                      Прибыл "__" _____________ 20__ г.

Начальник отдела специального учета

исправительного учреждения

(следственного изолятора)

____________________        ________________    _________________________

   (наименование)              (подпись)          (инициалы, фамилия)