Приложение N 1. Заявление об оформлении ветеринарно-санитарного паспорта пасеки

Приложение N 1
к Порядку
оформления и ведения
ветеринарно-санитарного
паспорта пасеки
на территории
Калужской области

                                   ______________________________________

                                   (государственное бюджетное учреждение,

                                    подведомственное комитету ветеринарии

                                      при Правительстве Калужской области

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                         физического лица

                                   ______________________________________

                                    (индивидуального предпринимателя) или

                                   ______________________________________

                                         наименование юридического лица))

                                   ______________________________________

                                      (адрес регистрации физического лица

                                   ______________________________________

                                       (индивидуального предпринимателя),

                                   ______________________________________

                                     юридический адрес и место нахождения

                                   ______________________________________

                                                      юридического лица))

                                   ______________________________________

                                                 (идентификационный номер

                                                       налогоплательщика)

                                   ______________________________________

                                                     (контактный телефон)

                                   ______________________________________

                                                (адрес электронной почты)

                                Заявление

         об оформлении ветеринарно-санитарного паспорта пасеки

     Прошу оформить ветеринарно-санитарный паспорт на пасеку в количестве

____ пчелиных семей, расположенную по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

1) выписка из похозяйственной книги  органа местного  самоуправления (для

граждан).

2) документ, подтверждающий полномочия представителя.

___________________       _________________       _______________________

      (дата)                  (подпись)              (инициалы, фамилия)