Приложение N 1

Приложение 1
к постановлению
от 29 июня 2022 г. N 635

                         В ______________________________________________

                           (наименование исполнительно-распорядительного

                         ________________________________________________

                         органа местного самоуправления, предоставляющего

                         ________________________________________________

                                      муниципальную услугу)

                         От кого ________________________________________

                                  (наименование заявителя, фамилия, имя,

                         ________________________________________________

                            отчество - для граждан, полное наименование

                         ________________________________________________

                                организации - для юридических лиц,

                         ________________________________________________

                                     почтовый адрес и индекс

                         ________________________________________________

                                       контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу   выдать  разрешение  на  ввод  в  эксплуатацию  построенного,

реконструируемого      объекта    капитального    строительства    (этапа

строительства, реконструкции объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

                         (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (наименование объекта капитального строительства (этапа строительства,

    реконструкции объекта капитального строительства) в соответствии с

        проектной документацией, краткие проектные характеристики)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

      (полный адрес объекта капитального строительства с указанием

_________________________________________________________________________

     субъекта Российской Федерации, административного района и т.д

                       или строительный адрес)

в форме _________________________________________________________________

                    (указывается форма документа - в форме

_________________________________________________________________________

    электронного документа или в форме документа на бумажном носителе)

Сведения о согласии застройщика и (или) иного лица (иных лиц) на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика и (или) указанного лица (указанных лиц) на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места
Согласие застройщика (да/нет)	Согласие иного лица (иных лиц) чьи средства привлечены для строительства (реконструкции)
	Наименование лица	Отметка о согласии (да/нет)
Подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись без привлечения средств иных лиц	(заполняется при необходимости подтверждения)
Адрес (адреса) электронной почты для связи с застройщиком, иным лицом (иными лицами) в случае, если строительство или реконструкция здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц: ___________________________________________________________________________
Сведения об уплате государственной пошлины за осуществление государственной регистрации прав	дата документа и номер документа*

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование документов и количество экземпляров)

____________________ ____________________ _______________________________

    (должность)           (подпись)                    (Ф.И.О.)

"___" ___________ 20___ г.

Примечание:

     *(1)  Таблица  заполняется  при подаче заявления о выдаче разрешения

на ввод объекта в эксплуатацию с 01.09.2022.